[39001] Replanteamiento del papel económico del estado: bienes privados suministrados públicamente 
[39002] La última campaña electoral en Estados Unidos tuvo como tema principal el papel del sector público en la economía.
[39003] En cierto modo, la victoria de Clinton representó al mismo tiempo una derrota y una victoria para el denominado Reaganomics , el intento de adaptar el estilo económico del siglo XIX, el  laissez faire , en el entorno económico del siglo XX.
[39004] Es obvio que fue una derrota: los electores rechazaron claramente las doctrinas económicas de la ideología Bush-Reagan.
[39005] El gobierno debería hacer algo más que sentarse ociosamente cuando se encuentra ante una situación de recesión económica -aunque incluso hoy el índice de desempleo de Estados Unidos sea bajo si se compara con el que ha tenido España en la última década-, debería hacer algo más por suministrar la infraestructura necesaria que permita el crecimiento económico; debería intervenir más activamente cuando parece que los mercados no funcionan bien -como es el caso del sector sanitario-, y debería promover el cambio tecnológico.
[39006] Pero los términos en que Clinton y los demócratas se comprometieron en el debate económico mostraban un marcado cambio de la ideología demócrata con respecto a la de los años anteriores.
[39007] Existía un compromiso con los mercados, y la primacía de los mercados no se debatía.
[39008] Para los demócratas, y para la gran mayoría de la población, la cuestión era simplemente qué podía hacer el gobierno para que los mercados funcionaran mejor.
[39009] La cuestión se podía plantear de otra manera: había consenso en torno a la idea de que el gobierno tenía un papel en los mercados, pero lo tenía que saber encontrar.
[39011] En parte, era un reflejo del reconocimiento del fracaso de la alternativa socialista.
[39012] Aunque el cambio de la política socialista de Miterrand en Francia y el anuncio de Papandreu de intentar socializar las empresas nacionalizadas constituían las primeras advertencias de la caída inminente de este sistema económico, el desfallecimiento final en las postrimerías de los años ochenta seguramente fue uno de los acontecimientos más dramáticos de la historia reciente.
[39013] Pero más que eso, fue el reconocimiento del milagro asiático, el éxito de Japón y los tigres asiáticos, basado en unos principios económicos que representaban una tercera vía entre la economía del  laissez faire  y el socialismo, ambas ideas del siglo XIX que finalmente parecían pasadas de moda.
[39014] En los distintos países del milagro asiático se dio la combinación de dos elementos: el gran papel para el gobierno y la gran confianza en los mercados.
[39015] Algunos dicen que el gobierno utilizó el mercado para lograr su objetivo; otros dicen que el gobierno gobernó el mercado.
[39016] El papel concreto que el gobierno asumió en varios países era diferente.
[39017] Y estos papeles no derivaban de un conjunto de principios abstractos, es decir, no se basaban en el tipo de premisas ideológicas que han sostenido tanto la economía del  laissez faire  como del socialismo.
[39018] Hay que tener en cuenta que a pesar de que las dos doctrinas intentaban reclamar una base científica, al final se deben considerar poco más que simples ideologías, como un sustituto de las fes religiosas de una era anterior.
[39019] La ideología del  laissez faire , al menos, podía haber dicho que se basaba en un teorema-quizás el supremo logro de la economía neoclásica de la primera mitad del siglo XX, el teorema fundamental de la economía del bienestar, la formalización del teorema de la mano invisible de Adam Smith, que afirmaba que las economías del mercado competitivo son, de hecho, eficientes-.
[39021] ¡Seguro que se podía hacer mejor!
[39022] Para los que no se fían de sus ojos y necesitan teoremas para estar seguros de que el mercado es mejorable, uno de los adelantos más importantes de los años ochenta fue entender hasta qué punto eran restrictivas las condiciones en que se basaba este teorema, y lo inaplicable que era este teorema en el mundo moderno.
[39023] Igual que el vestido nuevo del Emperador, la mano invisible de Adam Smith no sólo era invisible, había la sospecha que, después de todo, quizá no existía o que, como máximo, estaba paralizada.
[39024] Al menos, en principio, había una amplia gama de intervenciones gubernamentales que se podrían mejorar, según la teoría de Pareto.
[39025] Nuestra tarea a la hora de aceptar el éxito de los países de Asia oriental ha sido en parte inductiva: averiguar qué lecciones podemos extraer de ese éxito que puedan aplicarse en nuestro países; y en parte analítica: relacionar las diversas imperfecciones del mercado que las recientes investigaciones han descubierto en la variedad de intervenciones que, de hecho, se han intentado.
[39026] Hemos intentado descubrir un grupo de principios generales que pudieran explicar tanto lo que el gobierno ha hecho como las razones por las que ha funcionado.
[39027] En esta conferencia no tendré tiempo para discutir las piezas principales de esta historia de éxito, pero más adelante volveré a este tema para hablar de uno de sus aspectos.
[39028] Para empezar, tengo que pedir disculpas: para ilustrar los principios generales y, en concreto, mi discusión de las reformas en los campos de la sanidad, la enseñanza y la seguridad social, me centraré casi exclusivamente en ejemplos extraídos de Estados Unidos.
[39029] Me parece que los asuntos que se han planteado en los debates de política de Estados Unidos tienen, como es natural, una aplicación mucho más amplia.
[39031] Principios de gobierno 
[39032] Al intentar entender el papel adecuado del estado, en un libro anterior (Stiglitz, 1990) empecé preguntando en qué se diferencian los estados democráticos de otras organizaciones (privadas) de la economía.
[39033] ¿En qué se diferencia el gobierno de un estado de otras organizaciones? 
[39034] Delimité tres aspectos con cierta interrelación: que pertenecer a esta organización es obligatorio, que el gobierno tiene un poder para obligar y proscribir que otras organizaciones no tienen; y que la dirección (autoridad) de la organización viene determinada por; o al menos se deriva de, un proceso electoral.
[39035] Estas propiedades están relacionadas entre ellas; si pertenecer a la organización no fuera obligatorio, la organización no podría obligar a pagar impuestos, o al reclutamiento, ya que los que no quisieran pagar podrían simplemente borrarse de esa organización.
[39036] Las organizaciones privadas pueden decidir de qué manera quieren elegir a sus directivos líderes.
[39037] Yo puedo decidir formar una organización de la que soy el presidente; esto no tiene réplica, ya que si a alguien no le gusta que yo sea el presidente simplemente se puede negar a inscribirse en la organización.
[39038] Pero precisamente porque pertenecer a la organización es universal
[39039] y porque hay unos poderes de coacción que ninguna otra organización de adscripción voluntaria tiene es tan importante cómo se determina el mando.
[39041] Los poderes que el estado tiene también son el origen de sus limitaciones.
[39042] Como es muy fácil abusar de ellos, al gobierno se le imponen muchas limitaciones.
[39043] En concreto, aunque el poder de los impuestos se puede utilizar para incrementar los ingresos necesarios para financiar los servicios públicos que mejoren el bienestar (y se elimina el problema de los que se aprovechan de ellos y no pagan), el poder de la fiscalidad también se puede utilizar para redistribuir la renta.
[39044] Y aunque este poder redistributivo se puede utilizar para redistribuir la renta de los ricos a los pobres, también se puede utilizar para hacerlo de los débiles a los poderosos.
[39045] Como el reconocimiento de este posible abuso de poderes ha aumentado, se le han impuesto limitaciones al gobierno, y estas limitaciones pueden perjudicar la eficiencia de su funcionamiento.
[39046] Por ejemplo, las normas de la Administración civil del estado ayudan a conseguir que el gobierno no pague salarios excesivos; pero, al mismo tiempo, perjudican la capacidad del gobierno de contratar personas más competentes.
[39047] El problema en cada uno de estos casos es que es prácticamente imposible distinguir a priori las acciones que constituyen abusos de poder de aquellas que se pueden considerar usos correctos del poder.
[39048] Si queremos, podemos considerar estos problemas como problemas de información.
[39049] No podemos determinar fácilmente si el gobierno paga un sueldo elevado a un individuo porque es un coste de oportunidad, o porque es un sueldo proporcional a su rendimiento, o porque se trata de un caso de corrupción.
[39051] Un grupo importante de limitaciones impuestas al gobierno para evitar el abuso de poder son lo que yo denomino «restricciones por razones de equidad»: que los individuos en situaciones similares se traten de manera similar.
[39052] Estas limitaciones afectan al diseño de los programas de gobierno y también a las políticas de empleo y a otras acciones.
[39053] Medidas restrictivas para limitar la obtención de rentas (contra el «  rent seeking ») 
[39054] Otro ejemplo lo proporcionan las políticas de compras del gobierno.
[39055] Nadie se preocupa si una empresa paga demasiado por un producto; si comete un error, porque pagan los accionistas.
[39056] Si a los accionistas no les gusta lo que hace la dirección, pueden vender sus acciones o intentar cambiar la dirección.
[39057] Pero todos nos preocupamos si el gobierno paga demasiado por un producto.
[39058] Y la razón es obvia, no podemos escoger si queremos contribuir en ese gasto o no.
[39059] No podemos coger los trastos y largarnos.
[39061] Problemas de compromiso 
[39062] Las organizaciones públicas aún tienen otra desventaja en comparación con las privadas.
[39063] El gobierno obliga a cumplir los contratos privados.
[39064] Pero no hay nadie que obligue al gobierno a cumplir sus compromisos.
[39065] De hecho, una premisa básica del gobierno democrático es que todo gobierno es soberano.
[39066] Por descontado, un gobierno se puede comprometer a acciones que afecten al coste de otras acciones de gobiernos posteriores.
[39067] Es decir, puede afectar a los costes y los beneficios y, por lo tanto, a los incentivos que el gobierno tiene para llevar a cabo acciones diferentes.
[39068] Esta incapacidad de comprometerse es un punto importante en la argumentación que formularé.
[39069] Los ciudadanos y las empresas pueden saber que el gobierno no se puede comprometer a hacer determinadas cosas, y eso afectará a su comportamiento.
[39071] Puntos fuertes del gobierno 
[39072] Pero mientras el gobierno tiene algunas desventajas notables respecto al sector privado, también tiene algunas ventajas notables.
[39073] Poder de gravar con impuestos 
[39074] La más evidente es el poder coercitivo que le permite aplicar impuestos para financiar servicios puramente públicos.
[39075] Pero existen también otras.
[39076] Mencionaré sólo tres ventajas que tienen relación con el tema que desarrollaré en esta conferencia.
[39077] Mitigar los problemas de riesgo moral 
[39078] Varias obras recientes se han centrado en los problemas de riesgo o «abuso» moral que presentan los seguros: quien tiene un seguro no tienen ningún motivo para evitar el acontecimiento contra el que está asegurado.
[39079] Estos problemas de riesgo moral se pueden mitigar, por ejemplo, bajando el coste de las actividades que reducen el número de accidentes, los complementos de estas actividades, y también las actividades sustitutivas de aquellas que aumentan el número de accidentes (Arnott y Stiglitz, 1986 y 1989).
[39081] Una sola compañía de seguros no puede hacer eso con sus clientes, pero el gobierno puede aplicar impuestos.
[39082] Mitigar los problemas de selección adversa 
[39083] Un segundo problema en el que se ha centrado parte de la literatura reciente sobre seguros es la selección adversa.
[39084] Cuando los individuos difieren en lo que se refiere a los riesgos de sufrir un accidente contra el que están asegurados, los mercados competitivos intentan seleccionarlos.
[39085] El proceso de selección es extremadamente costoso: mientras que en algunos casos puede ser que no haya ningún equilibrio de mercado (Rothschild y Stiglitz, 1976), en otros casos los riesgos elevados sólo obtienen un seguro limitado.
[39086] Puede haber un coste de transacción muy elevado en este proceso de clasificación.
[39087] Como el estado es la única organización a la que es obligatorio pertenecer, sólo el estado puede evitar estos costes de selección adversa, «obligar» a participar en el fondo común.
[39088] Naturalmente, puede parecer que las personas de riesgo bajo que están obligadas a participar en común con personas de riesgo elevado salen perjudicadas.
[39089] Pero hay al menos dos aspectos en que todo el mundo, incluso las personas de riesgo bajo, se puede ver beneficiado de una intervención adecuada del estado.
[39091] Antes de saber a qué grupo de riesgo pertenecen, ambas personas preferirían el equilibrio de un fondo común.
[39092] Si nos preguntaran, antes de saber si sufrimos alguna enfermedad cardíaca, si nos gustaría pagar todos los costes que resultarían de la asistencia médica o si nos gustaría tener un seguro contra este riesgo, está claro que la mayor parte responderíamos que preferimos este tipo de seguro.
[39093] Los mercados competitivos, que funcionan sobre hechos-sobre individuos que conocen su estado de salud- simplemente no pueden ofrecer este tipo de seguro.
[39094] Sólo el gobierno puede «obligar» a este tipo de seguro.
[39095] (Esta clase de ejercicio recuerda la forma en que Rawls [1971 y 1974] planteaba el problema de reflexionar sobre la justicia).
[39096] En realidad, más allá de todo eso, se puede demostrar que los mecanismos que los mercados competitivos utilizan para hacer distinciones, para hacer que cada uno pague por su propio riesgo real, son ineficientes desde el punto de vista de Pareto.
[39097] Es decir, hay intervenciones gubernamentales que pueden hacer que todo el mundo esté mejor.
[39098] El razonamiento de base es simple.
[39099] Hemos dicho antes que para evitar que los agrupen con individuos de riesgo elevado, los de riesgo bajo pueden contratar únicamente un seguro parcial.
[39101] (Recuérdese que el problema es que si los individuos de riesgo bajo tienen un seguro demasiado completo, los de riesgo elevado deciden que les resulta mejor contratar una póliza con mucha deductibilidad o una cláusula de elevado coaseguro, en vez de pagar las fuertes primas que deben pagar por su riesgo elevado.) 
[39102] Si todos los individuos de riesgo bajo se pudieran agrupar y pagar el subsidio por los de riesgo elevado, el beneficio de obtener un seguro más completo compensaría en mucho el subsidio.
[39103] Pero eso no puede pasar en los mercados competitivos, porque los individuos de riesgo bajo querrían aprovecharse del subsidio que pagan los otros sin pagarlo ellos.
[39104] La única manera como este subsidio podría funcionar es mediante el poder impositivo del gobierno.
[39105] Reducir los costes de transacción 
[39106] La propiedad de pertenencia universal del estado le ha asociado otra ventaja: en algunas circunstancias, puede reducir los costes de transacción.
[39107] Actualmente, una fracción considerable de todos los costes del seguro privado son costes de transacción, para pagar a los agentes de seguros, procesar las reclamaciones, etc.
[39108] Los niveles de gasto son mucho más elevados que los costes de transacción que conlleva la seguridad social.
[39109] Naturalmente, la desventaja del servicio público es que puede haber menos variedad, menos opciones; pero si las diferencias de oferta fueran relativamente pequeñas, las pérdidas por este concepto también podrían ser pequeñas.
[39111] En el sistema de mercado, cualquier empresa puede tener interés en intentar proporcionar un producto de calidad «inferior» a precio de «mercado», o en crear artificialmente diferencias de producto, con la esperanza de poder convencer a algunos clientes para que paguen más por estas diferencias (más que los costes adicionales que comportan).
[39112] Pero una vez hay vía libre para la acción de los charlatanes, las buenas empresas deben invertir recursos (agentes) para intentar persuadir a los posibles clientes de que no son uno de esos charlatanes.
[39113] Como el gobierno no trabaja para conseguir beneficios, estos problemas no se dan en el seguro público; así, al menos en principio, el gobierno puede ofrecer toda una gama de productos que reflejan diferencias, pero sin los elevados costes de venta que surgen en las economías de mercado.
[39114] Nota: conferencia pronunciada como lección inaugural del curso 1992- 93 de la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, el 15 de noviembre de 1992, que contó con el apoyo del Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya y de Andersen Consulting.
[39115] Esta conferencia representa la continuación de un programa de investigación del autor en el que intenta delimitar el papel económico adecuado del estado.
[39116] Para otros estudios relacionados con este tema, véase Stiglitz (1989, 1991 y 1992).
[39117] El apoyo financiero para esta investigación proviene de la Hoover Institution de la Universidad de Stanford, la Sloan Foundation y la National Science Foundation.
[39118] El autor esta particularmente agradecido a Jane Hannaway por las discusiones que siguen sobre las reformas en la educación, y a Thomas Hellmann por su ayuda en la investigación.
[39119] Como se trata de una conferencia, sólo aporta una parte de las referencias a la documentación correspondiente.
[39121] El director de este libro agradece la colaboración de J. Gil y E. Martínez en la revisión de la traducción.
[39122] A veces los economistas consideran que esta distinción es cuantitativa más que cualitativa.
[39123] Cuesta mucho más emigrar (y a veces prevenir la emigración) que salir de organizaciones privadas.
[39124] Textos recientes han subrayado que la calidad de los trabajadores contratados y su productividad podrían aumentar con los salarios que se pagan.
[39125] En cuanto a las discusiones sobre estas teorías de eficiencia de los salarios se pueden consultar Saphiro y Stiglitz (1984), Yellen (1984), Katz (1986), Stiglitz (1974, 1987), Weiss (1980).
[39126] También se debería observar que hay un número considerable de obras recientes que sugieren que el pago de incentivos tiene mucha menos importancia de la que normalmente le han otorgado los economistas.
[39127] Véase, por ejemplo, Simon (1991).
[39128] Aunque la información sea observable, puede no ser verificable o difícil de conseguir.
[39129] En defensa del estado del bienestar, contra sus entusiastas 
[39131] Volver a cuestionar el problema del papel del estado tiene hoy un doble interés.
[39132] Por un lado, ésta es una cuestión que se plantea de modo recurrente y -aunque históricamente pueda parecer que los partidarios del estado planificado o del mercado se van alternando periódicamente en los altares de la popularidad- los hechos históricos van añadiendo nuevas dimensiones, de manera que el problema planteado nunca vuelve a ser el mismo.
[39133] Por otro, la teoría económica ha avanzado mucho en las últimas décadas, y el trabajo de Stiglitz es una llamada a la reconsideración de un viejo problema a la luz de las nuevas perspectivas.
[39134] El sistema de planificación centralizada desarrollado en la Unión Soviética tras la revolución suponía de hecho la eliminación del mercado como mecanismo de asignación.
[39135] El gobierno fijaba los precios por períodos dilatados de tiempo.
[39136] Su relación con los costes de producción era escasa y, por tanto, eran totalmente inútiles como guía para la toma de decisiones.
[39137] En efecto, los precios no reflejaban las condiciones de la oferta y la demanda.
[39138] Las empresas operaban bajo lo que Kornai calificaba de restricciones presupuestarias blandas.
[39139] En los mercados, por otra parte, la escasez relativa de los distintos productos se manifestaba por su disponibilidad en los puntos de venta y por las colas necesarias para obtenerlo.
[39141] La falta de, por ejemplo, alimentos en las tiendas hacía que a la gente le sobrase dinero y lo gastase en cosas menos deseadas, como por ejemplo neveras.
[39142] El racionamiento en unos mercados producía excesos de demanda artificiales en otros mercados a través de lo que se llamó la sustitución forzada o efectos desbordamiento.
[39143] Las señales de mercado estaban totalmente distorsionadas y no había ninguna información fiable sobre la que basar las decisiones económicas.
[39144] La detallada planificación centralizada se basaba en la propiedad colectiva de los medios de producción, una estructura organizativa totalmente jerarquizada, e intensos flujos verticales de información.
[39145] La propiedad privada, la toma de decisiones descentralizada, la comunicación horizontal y los mecanismos de precios propios del mercado no tenían ningún papel significativo.
[39146] Como contrapunto a esta realidad, en el ámbito académico se produjo la polémica que enfrentó a Hayek, Von Mises, Lange y Barone acerca de la posibilidad de un cálculo económico racional en ausencia de mercados competitivos.
[39147] Después de la Segunda Guerra Mundial, el péndulo volvía a situarse claramente del lado intervencionista: las políticas keynesianas defendían un papel muy activo para el estado, y a su abrigo creció un sector público poderoso.
[39148] Sin embargo, el planteamiento era ya muy distinto, puesto que el enfoque keynesiano no ponía en tela de juicio la propiedad privada de los medios de producción ni el funcionamiento de los mercados.
[39149] La acción del estado para luchar contra el paro y la pobreza podía apoyarse sobre el mercado recurriendo a medios indirectos como los impuestos y los gastos públicos.
[39151] Paralelamente, las necesidades crecientes de gestión de tales gastos generaron una demanda de trabajo creciente por parte del sector público.
[39152] Se alcanzaba de este modo el doble objetivo de prestar servicios públicos y crear puestos de trabajo.
[39153] Al iniciarse la década de los setenta la tendencia se invirtió y empezó a hablarse de la ineficacia sistemática del sector público y del lastre que suponía la intervención progresiva del gobierno en esferas cada vez más amplias de la actividad económica.
[39154] Desde distintos frentes surgieron objeciones contra los estridentes excesos de regulación, del número de empresas públicas, de la presión fiscal, o incluso de las intromisiones del estado en la esfera de las libertades individuales.
[39155] A la ola de privatizaciones que empezó en el Reino Unido y Estados Unidos, y que se generalizó posteriormente al resto de los países occidentales, siguió el ataque al mismo estado del bienestar poniendo en tela de juicio la viabilidad o incluso la deseabilidad del activo papel del estado en la satisfacción de las necesidades básicas del ciudadano.
[39156] Este es el panorama social y económico en el que debe insertarse el trabajo de Stiglitz.
[39157] Su aportación consiste en utilizar el aparato teórico desarrollado en las tres últimas décadas para volver a analizar -desde una nueva perspectiva- la vieja y renovada cuestión de cuál debe ser el papel del estado en la economía.
[39158] La fundamentación del debate en el entramado de la argumentación teórica es parte esencial del programa de investigación.
[39159] En estas líneas intentaremos clarificar cómo el nuevo debate no se limita a discutir las dimensiones óptimas del sector público y a buscar su posición ideal en una línea que tendría en sus extremos el mercado perfectamente competitivo y un hipotético estado socialista centralizado.
[39161] Se trata de diagnosticar acertadamente los fallos del gobierno para escoger la mejor opción para alcanzar de modo eficiente los objetivos del estado del bienestar.
[39162] Y ello pasa necesariamente por cuestionar su actual configuración.
[39163] El desarrollo teórico 
[39164] A principio de la década de los sesenta -con la eclosión de los modelos de equilibrio general- la economía alcanzaba su madurez como disciplina científica.
[39165] El resultado básico, consistente en establecer con precisión las condiciones en el entorno económico que garantizaban que el funcionamiento de mercados perfectamente competitivos conduciría a situaciones caracterizadas por la ausencia de despilfarro, fue interpretado por muchos como una apología del mercado.
[39166] Sin embargo, ahí estaba la semilla de los múltiples desarrollos teóricos que iban a condicionar decisivamente el futuro de la economía pública.
[39167] Estos desarrollos han llegado a numerosos modelos y resultados que se agrupan en diversas subdisciplinas con nombres y apellidos.
[39168] No es éste el lugar adecuado para proceder a su enumeración.
[39169] Interesa, en cambio, tener bien claro el cambio radical que se ha producido en la visión de los economistas y el modo en que se interrogan sobre las cosas.
[39171] Primero, la economía se contempla como un universo constituido por agentes independientes, cuya naturaleza puede ser bastante compleja, que tienen información diversa sobre el entorno económico, y que tienen que cooperar para satisfacer sus necesidades y cumplir con sus objetivos.
[39172] Todo mecanismo de asignación de recursos consiste en una especificación de cómo se coordinan las acciones de los diversos agentes, cómo se forman los objetivos colectivos, cómo se transmite la información y cómo se toman las decisiones.
[39173] El mercado es el mecanismo de asignación de recursos que ha ocupado la atención de los teóricos de modo exclusivo, primero, y preferente, después.
[39174] En él, los agentes realizan intercambios voluntarios y utilizan la información sobre la escasez relativa de los distintos bienes proporcionada por los precios.
[39175] Pero la función de los precios no acaba ahí: en efecto, los precios son el instrumento básico de acceso al producto social de modo que constituyen el instrumento distributivo básico.
[39176] Por tanto, además de la primera función informativa y de coordinación, también cumplen la función de compatibilizar los intereses individuales y colectivos: a través de la variación en los precios relativos, el mercado somete constantemente los deseos individuales a las condiciones de la eficiencia colectiva.
[39177] El mercado tiene sus limitaciones, tal y como ha puesto de relieve la teoría económica posterior a los resultados de Arrow y Debreu.
[39178] En primer lugar la eficiencia económica no es un objetivo social suficiente puesto que en nuestras sociedades existe una preocupación evidente por las cuestiones de justicia distributiva, y nadie acepta ya la neutralidad de la pura eficiencia económica.
[39179] En segundo lugar, las condiciones bajo las cuales el mercado funciona correctamente son muy restrictivas.
[39181] Tomarse en serio la consideración de mecanismos de asignación alternativos ha sido uno de los rasgos definitorios de la ciencia económica en las últimas décadas.
[39182] La empresa es un mecanismo de asignación de recursos distinto del mercado.
[39183] En efecto, en una empresa, como en cualquier organización, individuos distintos llegan a un acuerdo sobre cómo cooperar en las tareas productivas, cómo coordinar sus acciones, cómo transmitir la información indispensable y como incentivar a los individuos para que sus decisiones vayan en la dirección de los objetivos de la organización.
[39184] La empresa, como organización económica, puede adoptar múltiples configuraciones en función de cómo se resuelvan los problemas básicos de coordinar las acciones de los individuos y motivarlos para conseguir los objetivos deseados.
[39185] En general se observa una estructura jerárquica y el uso de los precios es muy limitado.
[39186] En cualquier caso) el mecanismo organizativo siempre estará diseñado para superar las dificultades generadas por la asimetría de la información y la incertidumbre que el mercado no pudo superar.
[39187] Todas estas cuestiones de la teoría de la organización se traducen en unas prácticas que constituyen la esencia de la gestión empresarial.
[39188] En un mercado participan muchos agentes.
[39189] Algunos de ellos son unidades de decisión simples, como los consumidores.
[39191] Otros, como las empresas, pueden agrupar a numerosos individuos; y la forma en que éstos entran a formar parte de la organización, aceptan sus estructuras más o menos jerarquizadas de toma de decisiones y las condiciones de participación en el producto colectivo son ciertamente complejas y cambiantes en el espacio y en el tiempo.
[39192] Ciertamente, gran parte de la interacción entre los individuos tiene lugar en el seno de organizaciones con estructuras jerárquicas y, consecuentemente, sólo están sujetas a la lógica del mercado en la medida en que la organización entera participa en él.
[39193] El sector público como organización 
[39194] Consideremos ahora el sector público en tanto que organización productiva.
[39195] En muchos aspectos se asemeja a una empresa: participa como agente en diversos mercados y se dota de ciertos mecanismos para coordinar las acciones y compatibilizar los incentivos de los individuos.
[39196] Sin embargo, como señala Stiglitz (Stiglitz 1989a), ciertas características diferenciales le hacen merecedor de un capítulo propio y le distinguen de manera radical de cualquier otro tipo de organización.
[39197] En primer lugar, el gobierno tiene poderes coactivos que se derivan de lo que Max Weber calificaba como el monopolio de la violencia legítima que tiene el estado (Weber, 1967).
[39198] En la esfera económica el estado tiene potestad para prohibir y regular cierto tipo de actividades (como la concesión de monopolios), obligar a los agentes a ciertas transacciones (como los seguros obligatorios) y establecer impuestos.
[39199] Con la introducción del gobierno como agente económico se pierde una característica fundamental de todos los modelos de mercado: el hecho de que todos los intercambios sean voluntarios.
[39201] En el plano puramente teórico, la introducción de un agente con poderes coactivos ensancha enormemente las posibilidades de diseño de mecanismos económicos.
[39202] En efecto, en virtud de la «paradoja de la centralización» de Stiglitz (1989b), en principio el gobierno siempre podrá replicar la conducta de un agente descentralizado.
[39203] Sin embargo, las cosas son algo más complejas en virtud de las limitaciones que se derivan de las características específicas del gobierno como organización.
[39204] Toda organización debe tener medios para garantizar la compatibilidad de los incentivos individuales de sus miembros con los objetivos organizativos.
[39205] Debido a las características anteriormente mencionadas, en el caso del sector público el problema reviste una importancia fundamental y adquiere una fisonomía particular.
[39206] El ordenamiento jurídico ha adoptado una serie de precauciones que tienen por objeto canalizar los poderes coactivos en la dirección de los objetivos para los que fue inicialmente concebido y han prefigurado -como veremos luego- la estructura organizativa de la Administración pública.
[39207] En segundo lugar, el proceso de formación de las preferencias colectivas o establecimiento de prioridades de la organización es también peculiar.
[39208] En una empresa los individuos que la integran deciden voluntariamente participar en ella y se vinculan mediante una relación contractual.
[39209] Normalmente, los objetivos son determinados por un subconjunto de individuos que son titulares de los derechos de propiedad de la organización.
[39211] Pero los objetivos últimos, en vez de ser determinados por quien detenta la propiedad, vienen determinados externamente  en la esfera de lo político: las grandes prioridades se derivan de los procedimientos democráticos, en los que participan todos los ciudadanos, que determinan el acceso al poder.
[39212] Consecuencia de ello es la temporalidad esencial de la autoridad: el resultado de unas elecciones puede modificar sustancialmente los objetivos del gobierno.
[39213] Estas características son muy poderosas y explican la configuración organizativa que ha adoptado el sector público de los países occidentales.
[39214] Ésta no es ni la única posible ni probablemente la mejor.
[39215] Pero lo cierto es que, por las razones que sean, las administraciones públicas comparten -con intensidad variable- ciertas características estructurales.
[39216] a) Vinculación laboral de carácter funcionarial 
[39217] La necesidad de aislar a los trabajadores de la Administración pública de los vaivenes de la política condujo a diseñar la prestación laboral en el sector público de manera que fuera totalmente inmune a la discrecionalidad de los políticos.
[39218] La función pública se caracteriza por el carácter vitalicio del contrato.
[39219] Al mismo tiempo, se articulan mecanismos muy regulados de acceso.
[39221] Con ello el aparato organizativo queda blindado y protegido contra las arbitrariedades y corruptelas de los políticos que transitoriamente controlan los hilos de la Administración pública y se da estabilidad al cuerpo de funcionarios.
[39222] La realidad tiene naturalmente otra cara.
[39223] Las relaciones laborales son tan estables que los políticos no pueden alterarlas: tan difícil será ser despedido por razones políticas como por incumplimiento de obligaciones o falta de preparación.
[39224] La uniformidad salarial, por otra parte, hace que la estructura de incentivos no tenga nada que ver con la excelencia en la prestación de los servicios y el cumplimiento de los objetivos.
[39225] b) La mentalidad del control y el espíritu ordenancista 
[39226] Como en cualquier organización, el diseño de la jerarquía, el grado de descentralización, la estructura de incentivos y los mecanismos de control constituyen los aspectos definitorios cruciales que determinan su viabilidad y eficacia.
[39227] En el caso de la Administración pública la opción es bien clara.
[39228] Existe una fuerte centralización de las decisiones: todas las decisiones se trasladan a una instancia superior y los mecanismos de control directo son tan fuertes que hacen innecesaria la estructura de incentivos.
[39229] De hecho parece que todo el sistema esté diseñado con la presunción de que todo ciudadano es un granuja potencial malignamente predispuesto a la fechoría y al abuso.
[39231] Como señala Nieto (1984), «la legalidad está siendo entendida, no ya sólo como el sometimiento de la Administración a la ley, sino como la exigencia de que todas las tomas de decisión han de ir precedidas de una norma legal, sin la cual se consideran ilegales...
[39232] La exigencia inexcusable de una norma previa ha favorecido, lógicamente, una proliferación legislativa que, en su afán de dotar de cobertura a la toma de decisiones, llega con frecuencia al absurdo».
[39233] Esta hipertrofia legislativa tiene graves consecuencias para la eficacia de la Administración pública.
[39234] Se generan papeles y más papeles con la oscura esperanza de que las comprobaciones documentales sean garantía suficiente de un trabajo bien hecho.
[39235] El funcionario queda desprovisto de toda capacidad de iniciativa y se transforma en mero ejecutor de las disposiciones legales: la creatividad y la imaginación son así expulsadas del sector público y el pobre funcionario -relegado a ejecutar escrupulosamente las reglamentaciones- no tiene otro indicador de éxito que la capacidad de poner pegas a los expedientes que le pasan por delante.
[39236] La desconfianza propicia un mecanismo organizativo que genera la desresponsabilización sistemática y la falta de iniciativa de todos los miembros de la organización: mientras se pase el expediente siguiendo los circuitos preestablecidos y se haya comprobado que se cumple la normativa vigente, se ha cumplido con la obligación.
[39237] En ningún momento cabe plantearse la calidad del servicio prestado: los papeles, los expedientes y los actos jurídicos acaban usurpando el papel de la realidad.
[39238] El inmovilismo y la inercia generalizados de la mecánica presupuestaria y de la acción administrativa acaban por inducir la creación de mecanismos paralelos tolerados que contribuyen a difuminar todavía más el sentido de la responsabilidad.
[39239] En el mejor de los casos, se llega a la lamentable contradicción de tener que saltarse las normas para funcionar.
[39241] Sobre el carácter obligatorio y universal del seguro de salud 
[39242] Introducción 
[39243] En estas páginas defenderé la proposición siguiente: un sistema de provisión voluntaria de seguro de salud, es decir un sistema donde los ciudadanos deciden libremente si se aseguran o no, no es viable.
[39244] Y añadiré que, de hecho, el paso del tiempo no hace sino agravar esta carencia de viabilidad.
[39245] De ello se sigue que el seguro de salud debe ser obligatorio y universal.
[39246] A las sensibilidades europeas no les parecerá que cuestionarse esta materia constituya un avance en el análisis de los sistemas sanitarios de que, en realidad, se dispone, y que cuentan con el seguro universal como elemento principal.
[39247] Justificaré el esfuerzo de reflexión con dos consideraciones.
[39248] La primera es que en tiempos de revisión y mudanza conviene tener muy claro lo que es básico, lo que no debe muda.
[39249] La segunda es que la cuestión es muy actual en el panorama norteamericano.
[39251] Algunos esfuerzos críticos, apoyados por intereses económicos muy fuertes, ven en este aspecto de la propuesta un componente arcaizante del nuevo plan, como anticuados ven los sistemas sanitarios europeos.
[39252] Sostendré que, por el contrario, este aspecto revela, precisamente, una gran visión de futuro.
[39253] Quisiera hacer hincapié, por si no ha quedado claro todavía, que mis objetivos son muy modestos.
[39254] Mis análisis no tendrán implicaciones directas, por ejemplo, sobre la cuestión de si la provisión de servicios sanitarios debe ser pública o privada, o sobre el importante tema de los métodos de pago del seguro de salud.
[39255] Otro aspecto de mi análisis es que se basará casi exclusivamente en consideraciones de eficiencia y no de justicia distributiva.
[39256] Con este objetivo limitaré prácticamente toda mi discusión a una población cuyos miembros son idénticos  ex ante .
[39257] En el último apartado admitiré la presencia de una gradación de rentas.
[39258] Argumentaré que, en este caso, una subvención a los más desfavorecidos en términos de renta, con la finalidad de cubrir el coste del seguro de salud, pudiera estar bien justificada por razones de eficiencia.
[39259] Y añadiré, para que no haya ambigüedad sobre el particular, que, a mi entender, también por razones de justicia distributiva.
[39261] Como ya he indicado, mi intención es abstraer de consideraciones distributivas.
[39262] Puesto que el teórico es muy libre de hacer sus hipótesis, supondré, en consecuencia, que nos concierne una colectividad formada por individuos de idéntico nivel de riqueza y renta.
[39263] Para no introducir diferencias de forma indirecta, supondré, además, que los miembros de la sociedad son idénticos  ex ante , es decir antes de la resolución de la incertidumbre.
[39264] Ex post , es decir, después de la resolución de la incertidumbre, los distintos individuos pueden, sin embargo, exhibir diferentes estados de salud.
[39265] Un modelo formal de simplicidad extrema podría ser el siguiente.
[39266] Tenemos dos períodos, xxx, y xxx.
[39267] Hay dos estados personales de salud: buena (b) o mala (m).
[39268] El estado de salud se conoce al principio del segundo período.
[39269] La probabilidad de caer enfermo es xxx, y es independiente entre los distintos individuos.
[39271] Para simplificar, supondré que hay un tratamiento médico disponible sólo a dos niveles: o éste se aplica o no se aplica.
[39272] El coste de aplicación es xxx y en principio los enfermos pueden o no recibirlo.
[39273] A fin de concentrarme en el problema que ahora nos interesa, supondré, además, que el estado de enfermedad es suficientemente penoso, o que xxx es suficientemente bajo, para que cualquier asignación eficiente de recursos implique que todos los enfermos reciben tratamiento.
[39274] Bajo las hipótesis anteriores existe una sola asignación social de recursos que sea eficiente y que preserve la igualdad entre los agentes económicos (es decir, que no conlleve redistribuciones de riqueza).
[39275] La podemos describir de la manera siguiente.
[39276] En primer lugar todos los enfermos serán atendidos, a un coste total de xxx.
[39277] En segundo lugar, a cada agente se le asignará el mismo esquema de pagos/subsidios (xxx) donde la cantidad xxx, es interpretada como la cantidad que se tiene que pagar (si xxx) o recibir (si xxx) si el estado de salud es bueno, y, similarmente, la cantidad xxx es interpretada como la cantidad que se tiene que pagar (si xxx) o recibir (si xxx) si el estado de salud es malo (y se recibe tratamiento médico).
[39278] Estas cantidades deben cumplir xxx, a fin de financiar el sistema sanitario.
[39279] Sujeto a esta condición, los valores de xxx,xxx, se determinarán por las condiciones habituales de eficiencia (es decir igualando las utilidades marginales de la renta en los dos estados).
[39281] En cuanto a xxx es posible que xxx (se paga también cuando se está enfermo) pero también que xxx (es decir además del tratamiento médico se recibe un subsidio).
[39282] Este esquema de pagos/subsidios tiene la interpretación natural de un seguro de salud: todos los ciudadanos, que son idénticos, pagan una prima xxx con independencia del estado de salud (es decir, pagada en la práctica antes de conocerse el estado de salud) y, en caso de enfermedad reciben tratamiento médico y la cantidad xxx (típicamente una cantidad no negativa).
[39283] A este arreglo, que de ahora en adelante va a centrar nuestra atención lo llamaré la cobertura universal eficiente .
[39284] Antes de continuar con la línea central de análisis quisiera realizar algunas puntualizaciones:
[39285] a) La cobertura universal de una población  ex ante  homogénea no garantiza la igualdad  ex post .
[39286] En efecto, aun recibiendo tratamiento médico será generalmente preferible no caer a caer enfermo.
[39287] b) Alejándonos un tanto del modelo formal presentado, que al fin y al cabo sólo pretende ser una ilustración, debemos subrayar que si la revelación del estado de salud es gradual, y no completa y de una vez por todas, entonces el principio de la cobertura universal implica la obligación de atender a las necesidades del asegurado a medida que se vayan produciendo despliegues desfavorables en el estado de salud, y ello sin actualización de las contribuciones.
[39288] No mencionaría este punto si no fuera porque constituye una dificultad real en países como EE UU donde, merced a un marco legal poco satisfactorio, es relativamente común que los asegurados tengan dificultades en renovar su seguro cuando se producen circunstancias adversas.
[39289] c) El punto que acabamos de exponer en el apartado b) merece profundizarse.
[39291] Esto es precisamente lo que sucede, sin ir más lejos, con las primas de un tipo muy corriente de seguro obligatorio: el de accidente automovilístico.
[39292] La razón habría que buscarla en una diferencia muy importante entre el «estado de salud» y la «habilidad conductora».
[39293] La propensión a caer enfermo es exógena mientras que la propensión a repetidos accidentes automovilísticos tiene elementos endógenos (por ejemplo es muy probable si se incurre en el hábito de conducir cansado, o con exceso de alcohol).
[39294] Así, el denominado riesgo moral , es decir el hecho de que la disponibilidad del seguro afecta al comportamiento y, por lo tanto, a la probabilidad de la pérdida, está más presente en el seguro de accidentes automovilísticos que en el de salud.
[39295] Y si el riesgo moral está presente, entonces está ciertamente justificado que la ocurrencia de un estado desfavorable lleve a un incremento de la prima.
[39296] La prima tiene ahora no solamente una función financiadora sino también una función disuasoria (es decir, tiene elementos de impuesto de Pigou).
[39297] Siendo, como son, complejas todas las cuestiones referentes al seguro de salud tenemos, al menos, una virtud simplificadora: el problema del riesgo moral es, comparativamente hablando, de importancia menor (pero no olvidemos que todo es relativo en la vida).
[39298] Con o sin seguro estar enfermo es cosa dolorosa y, mientras que es posible que el estado de salud esté influido por formas de comportamiento, no es probable que éstas vayan a ser sensibles a la magnitud de los gastos médicos en que habrá de incurrir en caso de enfermedad.
[39299] d) Finalmente, una matización importante a las consideraciones que se acaban de hacer en el apartado c).
[39301] En casos así el riesgo moral reaparece con fuerza.
[39302] Tampoco se aplican a actuaciones sanitarias no constitutivas de presencia de mala salud (por ejemplo, un embarazo) o de carácter preventivo (por ejemplo, los famosos «chequeos»).
[39303] Alguna presencia de riesgo moral en estos casos es probable, pero no sabría decir en qué magnitud.
[39304] Para proseguir con nuestro argumento, adoptaremos ahora, por un momento, un punto de vista sobre el seguro médico que podríamos llamar libertario.
[39305] En efecto, trataremos de ver lo que un sistema de mercado de participación voluntaria daría de sí en lo que se refiere a las posibilidades de obtener seguro médico.
[39306] Reducida a lo esencial, la posición libertaria mantendría que una póliza de seguro médico sería como cualquier otra mercancía comerciable en mercados competitivos.
[39307] Los agentes económicos son libres y soberanos de adquirirla.
[39308] Si así lo hacen, quedan cubiertos en caso de crisis de salud, y al contrario, si no lo hacen.
[39309] Claro está que el que no la haya adquirido sufrirá doblemente en caso de enfermedad: por la enfermedad misma y por la mayor dificultad y coste de proveerse de atención médica.
[39311] La enfermedad es un acto de Dios sobre el que nada puede hacerse a priori  y los gastos médicos, una elección consciente y meditada de un sujeto económico que ya sabía que debería asumir las consecuencias de la no adquisición de seguro en la eventualidad de enfermedad.
[39312] La aplicación del principio libertario sobre el trasfondo de una población homogénea tendrá el resultado apetecido, es decir la cobertura universal eficiente, bajo una condición: que el mercado (competitivo) y la contratación de pólizas de seguro tengan lugar antes de la resolución de la incertidumbre, es decir en un instante suficientemente  ex ante  para que todos los agentes económicos sean auténticamente simétricos (es decir, iguales).
[39313] En efecto, si así es, entonces todos los ciudadanos adquirirán en el mercado competitivo la misma cantidad de pólizas de seguros (simplemente por simetría: son todos iguales); en particular, todos ellos pagarán y recibirán lo mismo.
[39314] Además, por el bien conocido teorema de la mano invisible (o, más técnicamente, por el «primer teorema fundamental de la economía del bienestar») el resultado final, es decir el equilibrio competitivo del mercado, es eficiente.
[39315] Sin embargo, en nuestro modelo simplificado ya hemos visto que hay una sola asignación de recursos que es eficiente (  ex ante ) y para la que las transferencias monetarias de todos los ciudadanos son idénticas: es la que resulta de la cobertura universal eficiente.
[39316] Si el argumento libertario fuese enteramente correcto y sólido, se seguiría que las únicas razones para interferir en un mercado competitivo de servicios sanitarios serían de dos tipos: o bien razones puramente distributivas (razones del mismo tipo que las que, por ejemplo, se podrían utilizar para justificar los subsidios en los mercados hipotecarios) o bien razones que afectan el lado de la oferta (y que, dada la naturaleza muy especial de los servicios médicos, pueden ser importantes).
[39317] Sostendré, sin embargo, que el argumento libertario es débil en dos aspectos.
[39318] Mi crítica principal concierne a la imposibilidad de la contratación  ex ante .
[39319] Mi crítica secundaria concierne a lo realista que pueda ser una organización de mercado que para su correcto funcionamiento conlleva un compromiso irrevocable a la no intervención  ex post .
[39321] La dificultad creciente de la contratación  ex ante 
[39322] Un seguro de enfermedad, como por otra parte todo seguro, debe su virtualidad a la posibilidad de ser adquirido antes de lo que en lenguaje técnico llamamos la resolución de la incertidumbre.
[39323] Por ejemplo, es evidente, tanto para el teórico libertario como para nosotros, que cuando se ha desarrollado una condición de hipertensión ya no es el momento de pretender adquirir un seguro de salud a primas razonables.
[39324] Es decir -repitiendo el argumento de más arriba- con una población homogénea, la eficiencia económica requiere que el momento de decisión para el acto asegurador se dé cuando los agentes económicos son todavía iguales  ex ante  y la separación entre los agraciados y los no agraciados por la fortuna aún no haya comenzado.
[39325] Pero ahí está precisamente el problema y la dificultad, para mí decisiva, del planteamiento libertario.
[39326] Es dudoso que esta posibilidad de un momento original e indiferenciable haya existido jamás, pero lo que es seguro es que el progreso de la tecnología y la ciencia médica hace que, cada vez más, este hipotético momento original de igualdad  ex ante  se retrotraiga a los tiempos que preceden al nacimiento.
[39327] Nos acercamos al día en que seremos un libro abierto cuando nacemos, el día en que, por ejemplo, el análisis de una célula al nacer, o en estado fetal, proporcionará una radiografía muy precisa de la categoría de riesgos a la que pertenecemos.
[39328] O mejor dicho, en que tal examen tendrá la posibilidad de catalogarnos en categorías de riesgo muy distintas desde el instante mismo, o aún antes, de venir al mundo.
[39329] Me parece a mí que esta dirección de avance del conocimiento científico y de la tecnología es imparable y que pretender ponerle barreras sería tarea de futilidad suma.
[39331] En esta circunstancia quien pertenezca a categorías desfavorables de riesgo acabará pagando más, y el resultado final no será, por tanto, la cobertura universal eficiente (podrá suceder que, aun así, los enfermos reciban tratamiento médico, simplemente porque ellos mismos se lo pagan  ex post , pero es evidente que este sistema de financiación se aleja mucho de la eficiencia  ex ante , que es la que cuenta).
[39332] Podría pensarse que si bien en principio las posibilidades técnicas existen para que seamos un libro abierto ello no significa que lo hayamos de ser.
[39333] La legislación podría, por ejemplo, ilegalizar el que la provisión de información genética pueda ser parte del proceso de contratación de seguros.
[39334] Es dudoso, sin embargo, que esto pueda hacerse.
[39335] Una parte de la información relevante no depende del análisis de una célula privada, sino de correlaciones, cada vez mejor entendidas, con características externas o casi externas.
[39336] Y, en cualquier caso, ¿es realista suponer que, legales o ilegales, los flujos de información sobre materias privadas son controlables (a un coste razonable)?
[39337] Se nos podría argumentar que, aun concediendo la inevitabilidad de que la información sobre el estado de salud sea pública, ello no quiere decir que la información se use: podría ignorarse.
[39338] Esto no sucederá si la oferta de servicios médicos es privada; pero sería concebible que pudiera suceder si, para disgusto de nuestro libertario, fuese pública.
[39339] La dificultad, sin embargo, es más profunda porque afecta también al lado de la demanda.
[39341] En efecto, si las pólizas están disponibles a las primas justificadas  ex ante , es decir a las que corresponden a las probabilidades conocidas (de hecho o por disciplina) por el asegurador, entonces las primas serán demasiado caras para los ciudadanos que se saben a sí mismos con estados de salud favorables y muy atractivas para los que se saben a sí mismos con estados de salud desfavorables.
[39342] Los primeros se abstendrán, por tanto, de participar en el mercado.
[39343] La cosa va más allá.
[39344] El que la información sea en principio obtenible hace que, en el fondo, no importe si los ciudadanos saben o no saben, de hecho, su condición de salud.
[39345] El asegurador habrá de contar con que a los precios  ex ante  justificados se producirá la abstención que acabamos de describir.
[39346] Por tanto deberá anticipar que la composición de sus clientes es más desfavorable y deberá, en consecuencia, aumentar la prima.
[39347] No vamos a desarrollar el harto conocido análisis de esta cuestión (véase Rothschild y Stiglitz, 1976) pero la conclusión es que el asegurador (privado o público, pero en este último caso sujeto a una restricción de beneficios nulos) acabará ofreciendo una póliza con primas altas que atraerá sólo a los desfavorecidos.
[39348] En resumen: la disponibilidad, aun en principio, de la información destruye la posibilidad de la cobertura universal eficiente.
[39349] Queda, claro está, una última posibilidad: que los ciudadanos (y los aseguradores) no conozcan si sus estados de salud van a ser buenos o malos y que esta ignorancia sea sabida por los aseguradores.
[39351] Pero un sistema así, en el que los ciudadanos ignoran la información que poseen, o pueden poseer, no es instrumentalizable a través de un mercado libre y de participación voluntaria.
[39352] Una condición suficiente, pero muy lejos de ser necesaria, para garantizar esto es que, una vez enfermo, la diferencia de utilidades entre recibir o no recibir tratamiento médico sea mayor que xxx (supóngase también que la función de utilidad es cuasilineal).
[39353] Debemos observar, sin embargo, que, en general, puede ocurrir que la eficiencia no implique necesariamente la certeza de atención médica en caso de enfermedad.
[39354] Si, por ejemplo, el coste xxx es muy elevado es posible encontrarnos con asignaciones eficientes en las que, en caso de enfermedad, el tratamiento se recibe sólo con probabilidad inferior a 1.
[39355] La situación es más compleja cuando la eficiencia puede no requerir que todos los enfermos sean tratados.
[39356] Una situación simétrica (de igual tratamiento) se caracteriza entonces no por dos, sino por cuatro números: la probabilidad xxx de ser atendido, si se está enfermo; el pago/subsidio xxx, si el estado de salud es bueno; y los pagos/subsidios xxx, xxx, si el estado de salud es malo y, respectivamente, se es o no se es atendido.
[39357] Pero hay una complejidad adicional: una asignación eficiente y de igual tratamiento pudiera no existir.
[39358] Existirá una asignación eficiente donde la utilidad esperada de todos los agentes (normalizadas sus funciones de utilidad de forma semejante) sea la misma, pero pudiera ocurrir (al menos yo no sé encontrar condiciones naturales que eliminen la posibilidad) que en ese arreglo los distintos agentes recibieran distintas probabilidades de ser atendidos en caso de enfermedad.
[39359] Nuestra hipótesis de que la eficiencia requiere el pleno tratamiento de todos los enfermos nos ahorra preocuparnos de estas complicaciones.
[39361] ¡Cómo si el instinto de supervivencia no bastase! 
[39362] Me da la impresión, racional o no, que algún efecto en esa dirección tiene.
[39363] En todo caso mi argumento favorable a la conveniencia de incremento de primas está justificado sólo en la medida que este efecto exista. 
[39364] Nótese que en este artículo estoy hablando más de la demanda de servicios sanitarios esenciales (es decir, de caer o de no caer enfermo) que de la oferta de servicios.
[39365] El comentario sobre el riesgo moral no conlleva, por tanto, ningún juicio sobre la presencia del riesgo moral en, por ejemplo, el tema de los tratamientos ofrecidos.
[39366] Sobre esto, véase la contribución clásica de Arrow (1963) y consúltese también las contribuciones en López Casasnovas (1991). 
[39367] Para que esto sea plenamente correcto, debemos entender que el seguro médico paga, claro esta, en la eventualidad de enfermedad pero no en especie (tratamiento médico), sino en dinero, usable naturalmente, en su totalidad o en parte, para la adquisición de servicios médicos.
[39368] Competencia en el mercado de seguros médicos 
[39369] Introducción 
[39371] Por ello existe hoy día la sensación de que los futuros avances en esta rama de la economía deberán necesariamente centrarse en el análisis (teórico y empírico) de mercados concretos.
[39372] Las características definitorias de cada uno de estos mercados dictarán la forma del modelo a estudiar: la secuencia del juego, sus variables estratégicas de elección, etc.
[39373] De esta manera, quizás podamos llegar a explicar algo en concreto y rebatir así algunas de las críticas más mordaces a la moderna economía industrial (Fisher, 1989).
[39374] Este artículo forma parte de esa nueva forma de hacer economía industrial.
[39375] En él se estudia un modelo descriptivo del mercado de seguros médicos donde se hace especial hincapié en las variables que caracterizan este mercado por el lado de la demanda.
[39376] Se dejan aparte los aspectos relacionados con la estructura de costes de provisión de servicios médicos.
[39377] Asimismo, contrariamente a la mayor parte de los trabajos existentes sobre este mercado, no se consideran los importantes problemas de información asimétrica que lo caracterizan (Arrow, 1963; Wolinsky, 1993).
[39378] En este modelo, sin embargo, se modeliza explícitamente, y por primera vez, la competencia imperfecta entre entidades de seguro tanto privadas como públicas resaltando la importancia de los costes de sustitución entre diferentes entidades de seguro, esto es, de los costes a los que se enfrentan los usuarios al sustituir un seguro médico por otro.
[39379] Los supuestos clave tras el análisis son los siguientes:
[39381] De forma que, en este modelo, las entidades de seguro y los médicos no actúan necesariamente por el mejor interés de sus pacientes sino que su comportamiento está determinado por factores meramente económicos.
[39382] b) El seguro médico es un bien que no se diferencia en lo fundamental de otros bienes privados.
[39383] No negamos la existencia de fuertes externalidades asociadas al consumo de este bien ni que los problemas de información asimétrica en el mercado de seguro sean importantes.
[39384] Simplemente creemos que no es posible afirmar  a priori  que la intervención pública sea relativamente más eficiente en el caso de seguros médicos, con lo que no hay argumentos para la exclusión del mecanismo de mercado en la provisión de los mismos.
[39385] c) La salud es una necesidad ineludible por lo que la demanda de seguro médico es altamente inelástica.
[39386] d) Los demandantes de seguro médico tienen en general poca información sobre la oferta, tanto sobre su disponibilidad como sobre la calidad del servicio.
[39387] Por ello, utilizan la comunicación con otros usuarios para mejorar su información sobre la oferta disponible.
[39388] e) Los usuarios de seguros médicos incurren en costes positivos al cambiar de entidad aseguradora.
[39389] La gran mayoría de estas aseguradoras (véase el segundo apartado de este artículo) ofrecen seguros médicos en los que el usuario sólo puede acceder a un cuadro médico cerrado a cambio de una cuota o prima periódica.
[39391] Cambiar de médico supone renunciar a los beneficios de esa relación de carácter idiosincrásico.
[39392] Además, cambiar de entidad aseguradora supone que durante un período puente o de carencia (normalmente un año) el asegurado se queda sin la cobertura de ciertos servicios médicos (tales como, operaciones quirúrgicas, asistencia en el embarazo, etc.).
[39393] El principal resultado de este artículo es que, debido a la existencia de esos altos costes de sustitución entre diferentes proveedores de seguros médicos, este mercado se caracteriza por altos márgenes operativos, sustanciosos beneficios para sus empresas y elevada inercia en la evolución de las cuotas de mercado.
[39394] En otras palabras, el mercado de seguros médicos es poco competitivo.
[39395] Este resultado se debe a que los costes de sustitución entre entidades aseguradoras permiten a estas últimas aprovecharse de forma oportunista de sus clientelas fijando cuotas superiores al coste marginal.
[39396] Por ello se analizan dos posibles alternativas para limitar las rentas de monopolio en este sector.
[39397] En primer lugar, se considera la efectividad de una política de competencia agresiva para concluir que la misma está limitada por los altos costes de sustitución y la inelasticidad de la demanda de seguro.
[39398] En segundo lugar, se analizan los resultados sobre el bienestar acerca de la introducción de un seguro médico gratuito o altamente subsidiado.
[39399] Esta última medida sí que resulta efectiva a la hora de poner límite a las rentas monopolísticas en este mercado, por lo que se propone que la oferta privada se complemente con un seguro público de calidad equivalente.
[39401] A lo más que se puede aspirar, según Diamond, es a combinar de la mejor manera posible las fuerzas del mercado con la intervención pública.
[39402] El resto de este artículo se organiza de la siguiente manera.
[39403] En el segundo apartado se describen sucintamente las principales características del mercado de seguros médicos, con especial referencia al caso español.
[39404] En el tercer apartado se presenta nuestro modelo en el que, precisamente, pretendemos recoger algunos de los elementos definitorios descritos en el apartado anterior.
[39405] En el cuarto apartado se resuelve el modelo cuando la oferta privada es la única disponible y se obtienen los principales resultados.
[39406] El quinto apartado se ocupa de la provisión pública de seguro médico.
[39407] Finalmente, el apartado sexto resume las conclusiones principales.
[39408] (Un apéndice al final del texto incluye las pruebas de los resultados en el mismo.)
[39409] El mercado de seguros médicos: principales características 
[39411] Así, por ejemplo, en España existen 135 entidades de seguro médico con un total de 6 millones de asegurados.
[39412] Estos seguros médicos ofrecen a sus clientes un trato más humanizado y una relación médico-paciente más estrecha que la sanidad pública (San Luis, 1993).
[39413] Existen dos modalidades de seguro médico: la modalidad de prestación de servicios y la modalidad de reembolso de gastos médicos y hospitalarios.
[39414] En la modalidad de prestación de servicios, la entidad aseguradora pone a disposición de sus usuarios un cuadro médico propio e instalaciones hospitalarias propias a cambio de una cuota periódica.
[39415] En la modalidad de reembolso se garantiza al usuario el reintegro total o parcial de los gastos contraídos por él con médicos y hospitales en cualquier parte del mundo, también a cambio de una cuota periódica.
[39416] Esta cuota suele ser más elevada que en la modalidad de prestación de servicios y es creciente en el porcentaje de reembolso (San Luis, 1993; y la tabla 1).
[39417] Es importante notar que la mayor parte de los contratos de seguro en España (el 96% aproximadamente) corresponde a la modalidad de prestación de servicios.
[39418] Las principales características del mercado de seguros médicos por el lado de la demanda son:
[39419] a) La demanda de este mercado es altamente inelástica, lo que refleja las preferencias lexicográficas de los individuos con la salud como prioridad indiscutible.
[39421] Nota: este cuadro se ha elaborado a través de una consulta (anónima) a varias compañías de seguros médicos de España.
[39422] La selección se realizó de forma aleatoria entre todas las que se anuncian en las Páginas Amarillas de Madrid.
[39423] No pretende ser una tabla exhaustiva, sino una simple ilustración de algunos servicios médicos que se ofertan actualmente Únicamente póliza de reembolso de gastos médicos por hospitalización.
[39424] Estas primas difieren de acuerdo con el límite máximo que se tiene que reembolsar.
[39425] b) La salud individual y el seguro médico son bienes privados.
[39426] c) Los aspectos de calidad de servicio tienen relativamente poca importancia en la demanda de seguro médico puesto que los usuarios tienen poco o ningún conocimiento de la calidad del seguro médico que se les proporciona.
[39427] Los médicos por su parte muestran una característica común a la mayoría de las profesiones: no critican a sus colegas abiertamente ni destacan sus fallos, errores o conductas impropias.
[39428] El usuario no tiene más remedio que confiar en que los proveedores de servicios médicos respeten el juramento hipocrático que exige hacer siempre todo lo posible por la salud del paciente.
[39429] d) Existen importantes problemas de información asimétrica (tanto de selección adversa como de riesgo moral), aunque no diferentes de los que caracterizan a otros seguros.
[39431] Estos costes están asociados a la existencia de períodos puente en los que ciertos servicios médicos no quedan cubiertos, a la dificultad de evaluar nuevas alternativas y a la pérdida del capital humano generado a través de la relación continuada entre médico y paciente.
[39432] Obviamente, al ofrecer un cuadro médico cerrado los costes de sustitución entre seguros bajo la modalidad de prestación de servicios son mayores que los costes de sustituir seguros médicos de reembolso.
[39433] Por el lado de la oferta cabe distinguir, en primer lugar, la coexistencia en la mayoría de los países desarrollados de la provisión pública y privada de seguros médicos.
[39434] Finalmente, este es un mercado oligopolístico donde las entidades aseguradoras privadas actúan bajo el mismo criterio que en cualquier otro mercado: la maximización de los beneficios.
[39435] El modelo 
[39436] Consideramos un modelo estático del mercado de seguros médicos donde operan xxx entidades privadas, xxx, y una entidad de carácter público, xxx.
[39437] Cada una de estas entidades ofrece un seguro médico con idénticas propiedades (caracterizado por el acceso en caso de necesidad a un conjunto de servicios médicos homogéneos) a cambio de una cuota o precio xxx, con xxx, (de manera que el seguro público es totalmente gratuito).
[39438] Suponemos para simplificar que los costes unitarios de gestión del seguro para la entidad xxx son constantes e iguales al coste marginal xxx, donde xxx es la probabilidad de que un usuario de seguro médico requiera tratamiento, y xxx el coste unitario medio de prestación de dicho tratamiento.
[39439] Dado que nuestro énfasis está centrado en los aspectos que caracterizan este mercado por el lado de la demanda, normalizamos xxx a 0.
[39441] Las entidades privadas de seguro, xxx, deciden simultánea y no cooperativamente sobre xxx para maximizar sus beneficios corrientes.
[39442] Existen xxx demandantes de seguro médico en el período considerado, cada uno de los cuales tiene una demanda inelástica de una unidad de seguro con valor de reserva xxx para el seguro privado y xxx para el seguro público.
[39443] Suponemos que xxx.
[39444] Estos demandantes difieren entre sí de acuerdo con la distinta información que poseen sobre la oferta de seguros.
[39445] Supondremos que todos ellos están perfectamente informados acerca de la disponibilidad del seguro público, xxx.
[39446] Sin embargo, sólo un porcentaje xxx está informado sobre la disponibilidad del seguro privado xxx en xxx.
[39447] Para todo xxx, xxx es una función creciente del número de clientes de cada entidad de seguro al comienzo del período xxx, xxx para todo xxx y xxx, xxx para todo xxx.
[39448] Donde xxx.
[39449] Este último supuesto refleja la existencia de externalidades del tipo boca a boca en el consumo de seguros médicos.
[39451] En el período inmediatamente anterior al aquí considerado xxx, el número de clientes de cada entidad de seguro es xxx, xxx para todo xxx, xxx.
[39452] Al comienzo del período considerado xxx una proporción xxx de los usuarios del seguro abandona el mercado.
[39453] Este flujo de salida es compensado exactamente por un flujo de entrada de igual magnitud.
[39454] De tal manera que en el período considerado coexisten dos generaciones de individuos: aquellos que habiendo estado presentes en el mercado en períodos anteriores continúan en el mismo y los recién llegados al mercado.
[39455] Los primeros constituyen la clientela leal  de las entidades de seguro al enfrentarse a costes de sustitución positivos.
[39456] Supondremos además que no es posible discriminar a través de distintas cuotas entre diferentes generaciones de demandantes.
[39457] La legislación sobre seguros médicos exige en la mayoría de los países una garantía de renovación que asegure a los usuarios de seguros médicos en un momento dado la disponibilidad futura del seguro.
[39458] Las compañías de seguros están restringidas en virtud de esta garantía a no cargar precios discriminatorios contra aquellos usuarios que optan por la renovación (Diamond, 1992).
[39459] El resto de este artículo se ocupa fundamentalmente de la eficiencia del mercado de seguro médico.
[39461] xxx crece con el número de demandantes servidos en equilibrio que, a su vez, crece con xxx para todo xxx.
[39462] Para unos valores dados de los xxx, el tamaño del mercado es fijo.
[39463] Dados nuestros supuestos, en particular sobre la inelasticidad de la demanda de seguro, los cambios en las cuotas fijadas por las distintas entidades de seguro no afectan a dicho tamaño, sino que simplemente redistribuyen el excedente total entre demandantes y empresas.
[39464] Obviamente, menores cuotas implican un mayor excedente xxx.
[39465] Competencia entre entidades privadas 
[39466] Este apartado se ocupa de dos cuestiones fundamentalmente.
[39467] En primer lugar, se analiza la fijación de cuotas óptimas en este mercado cuando no existe competencia desde el sector público en la provisión de servicios médicos.
[39468] En segundo lugar, se ocupa de los efectos de la entrada de nuevas entidades privadas en el mercado de seguros médicos.
[39469] Este último análisis permite evaluar las posibilidades de actuación de una política de competencia agresiva en este mercado.
[39471] Consideremos una versión simplificada del modelo descrito en el apartado previo en el que sólo dos entidades privadas, xxx, compiten por la demanda de seguros médicos (con xxx, sin pérdida de generalidad).
[39472] Dados nuestros supuestos sobre la demanda de seguros médicos no existe ningún equilibrio en estrategias puras para nuestro duopolio.
[39473] La razón es que para cada par de cuotas (xxx) candidato a equilibrio, las dos entidades tienen incentivos para recortar su cuota xxx y así atraerse a todos los nuevos demandantes con información perfecta sobre la oferta del mercado, xxx.
[39474] Este proceso de recorte de precios no encuentra su límite cuando ambas entidades fijan cuotas iguales a su coste marginal puesto que entonces, dada la existencia de costes de sustitución xxx, ambas entidades prefieren explotar a su clientela leal cargando una cuota xxx a sus clientes.
[39475] Con ello se garantizan unos beneficios xxx.
[39476] Para concluir, nótese que la configuración (xxx) tampoco es estable con lo que se genera un ciclo de Edgeworth que imposibilita la existencia de un equilibrio en estrategias puras.
[39477] Nota: el autor agradece la colaboración de Araceli Requerey, los comentarios de César Alonso, Samuel Bentolila y Jorge Blázquez , y el apoyo de Guillem López Casasnovas.
[39478] En este sentido, Diamond (1992) reconoce que una característica clave del mercado de seguro médico es que está sujeto a un régimen de competencia imperfecta.
[39479] Una exposición detallada de las implicaciones de los costes de sustitución para la teoría del oligopolio se encuentra en Padilla (1991) y Klemperer (1993).
[39481] En términos de la canción popular diríamos: «Tres cosas hay en la vida: salud, dinero y amor.
[39482] El que tenga salud que la cuide, el amor y el dinero que no los tire».
[39483] Al fin y al cabo, como dice el saber popular, los errores médicos se los traga la tierra.
[39484] Para un análisis de los aspectos relacionados con la calidad del servicio médico, véase Broome (1993).
[39485] En la terminología del apartado anterior, las entidades de seguro en nuestro modelo operan en régimen de prestación de servicios. 
[39486] Esta normalización implica que el seguro público, a pesar de ser gratuito, cubre sus costes operativos variables.
[39487] Este supuesto implícito no tiene, sin embargo, ninguna importancia para la obtención de nuestros resultados en el apartado dedicado a la provisión pública de servicios médicos.
[39488] Como discutimos en el apartado anterior, la inelasticidad de la curva de demanda es el resultado de: a) preferencias lexicográficas en las que la salud se antepone a cualquier otro bien, o alternativamente, b) la consideración de la salud como necesidad fundamental.
[39489] (Véanse los dos primeros apartados)
[39491] Ninguno de nuestros resultados en este apartado y en el siguiente queda modificado cuando a los M agentes anteriores se les incorporan xxx agentes con valor de reserva nulo.
[39492] Estos últimos bien infravaloran el riesgo de enfermedad o bien no son enteramente conscientes de las consecuencias de sus decisiones.
[39493] En equilibrio, estos xxx agentes constituyen el grupo de los «no asegurados».
[39494] Conforme a lo discutido en el apartado anterior, suponemos que los demandantes de seguro médico tienen escasa o nula información sobre la calidad del servicio médico  per se .
[39495] Ahora bien, los asegurados valoran el mejor trato humano y la mejor calidad de los servicios no estrictamente médicos (comidas, alojamiento, etc.) ofrecidos por los seguros privados.
[39496] Por ello, permitimos que xxx, el valor de reserva para los seguros privados, exceda a xxx, el valor de reserva para el seguro público. 
[39497] Suponemos pues que el canal por el que se difunde la disponibilidad de un seguro médico es el mero contacto entre usuarios de ese seguro y potenciales demandantes del mismo.
[39498] Cuanto mayor sea la clientela de una entidad de seguro concreta mayor es la probabilidad de que un demandante potencial esté informado sobre su oferta.
[39499] Se utiliza como medida de eficiencia en este mercado el excedente del consumidor en vez del usual excedente total.
[39501] La equidad y la intervención pública en los mercados de salud 
[39502] Introducción 
[39503] En los países avanzados el sector público está involucrado activamente en la sanidad.
[39504] La forma de intervención más importante es proveyendo
[39505] cobertura médica a toda la población o, cuando menos, a los individuos de rentas más bajas.
[39506] Pero, más allá de esto, el sector público regula los mercados relacionados con la sanidad (medicinas o sangre, por ejemplo) e incluso los de algunos bienes de consumo que pueden afectar a la salud (alimentos, drogas, etc.).
[39507] La mayor parte de estas intervenciones públicas son de carácter no individualista y, por tanto, difícilmente racionalizables desde la perspectiva del análisis económico convencional.
[39508] Para justificarlas es necesario, entonces, argumentar la prevalencia de lo ético sobre lo económico lo que, a su vez, plantea diversos problemas.
[39509] Por un lado, la intervención en la sanidad tiene un coste económico que no se puede ignorar.
[39511] A lo máximo que se puede aspirar es a delimitar cuáles son los principios implícitos en las actuaciones públicas, establecer sus implicaciones para determinar si se aplican consistentemente y contrastar estas implicaciones con las intuiciones morales y las de otros principios alternativos.
[39512] Pero incluso esta tarea es discutible porque los principios que inspiran la actuación pública varían a lo largo del tiempo dentro de un país y entre países.
[39513] Más aún, como señala Williams (1993), generalmente, el conjunto de políticas de un país es el resultado no de la aplicación sistemática de unos principios dominantes, sino de su historia y sus costumbres que lo condicionan fuertemente.
[39514] De esta forma, es frecuente que las políticas reflejen ideologías contradictorias.
[39515] Con estas cualificaciones en mente, este trabajo analiza el papel de la equidad en el diseño las políticas de salud.
[39516] El punto de partida es constatar el carácter no individualista de la intervención pública (segundo apartado) y delimitar los principios globales que inspiran esta actuación (tercer apartado).
[39517] A continuación se analiza si existen diferencias entre el bien salud y otros bienes económicos y si las políticas de salud se pueden derivar de las teorías convencionales de justicia distributiva (cuarto apartado).
[39518] El quinto apartado se ocupa de cuál debe ser el alcance de la cobertura médica pública, y en el sexto se analizan los mecanismos de racionamiento de la sanidad cuando los recursos no son suficientes para garantizar a toda la población la cobertura deseada.
[39519] Finalmente, en el último apartado se presentan las conclusiones del trabajo.
[39521] El individualismo es uno de los pilares del análisis económico.
[39522] Según el individualismo un individuo es el mejor juez de su propio bienestar y lo que es bueno para los individuos es bueno para la sociedad.
[39523] Consecuentemente, la conveniencia o no de una medida debe juzgarse en función de cómo afecta al bienestar (utilidad) de los individuos y, por ende, de cómo la valoran dichos individuos.
[39524] El individualismo es la esencia de los criterios básicos de eficiencia -la superioridad y la optimalidad en el sentido de Pareto- y es un requisito que se impone a las funciones de bienestar social utilizadas en economía normativa.
[39525] Un rasgo distintivo de la intervención pública en la sanidad en general y de la cobertura médica pública en particular es que es contraria al individualismo.
[39526] Esto implica que, con los mismos recursos, alterando las disposiciones vigentes se podría lograr que muchos individuos aumentaran su bienestar sin que nadie lo redujera.
[39527] El resultado sería una asignación superior en el sentido de Pareto y, consecuentemente, más eficiente.
[39528] Para ver esto, consideremos en primer lugar las regulaciones públicas en materia sanitaria.
[39529] Estas regulaciones son de diversa índole.
[39531] De igual forma, el sector público limita el acceso de oferentes de servicios médicos mediante la concesión de licencias de ejercicio de la profesión.
[39532] Existen regulaciones más drásticas que llegan incluso a prohibir la creación de algunos mercados.
[39533] Así, por ejemplo, en prácticamente todos los países está prohibida la compraventa de órganos e incluso de sangre.
[39534] Esta prohibición de comercialización alcanza también a productos de consumo no relacionados directamente con la sanidad, como es el caso de determinadas drogas que simplemente producen placer o potencian las capacidades mentales o físicas de quienes las consumen.
[39535] Algunas de estas intervenciones pueden justificarse parcialmente por razones de eficiencia.
[39536] Por ejemplo, la autorización previa de medicamentos y profesionales médicos aumenta la información de los consumidores y la cobertura pública puede corregir algunas de las imperfecciones de los seguros privados de cobertura sanitaria.
[39537] Pero incluso en estos casos la intervención pública va El ejemplo más claro es el de la regulación de las donaciones de órganos.
[39538] Como ya se ha señalado, en la mayoría de los países avanzados está prohibida la venta de órganos e incluso de sangre.
[39539] Esto es claramente ineficiente desde el punto de vista económico.
[39541] Después de todo, si con los mismos recursos podemos conseguir algo (que alguien mejore) a cambio de nada (que nadie empeore) desde una óptica individualista sería absurdo (ineficiente) renunciar a ello.
[39542] La regulación de los productos farmacéuticos también es no individualista y no garantiza la eficiencia, al menos, en los términos actuales.
[39543] Ciertamente, que el sector público controle e informe acerca de la efectividad y contraindicaciones que estima tienen los diferentes fármacos aumenta la eficiencia, ya que esto permite una decisión informada por parte del consumidor.
[39544] Lo que ya es más difícil de justificar es que se prohíba la comercialización de productos que considera que no son suficientemente efectivos.
[39545] Por un lado, los propios procesos de homologación de los fármacos pueden estar sujetos a retrasos considerables e incluso a error.
[39546] Por otro lado, y más importante, si un consumidor, adecuadamente informado de que el estado considera que un fármaco no es beneficioso, decide probarlo confiando en el error de la Administración, ¿en base a qué puede negarle el estado este derecho?
[39547] La proliferación de las denominadas medicinas alternativas es un indicador de hasta qué punto los consumidores pueden preferir buscar cuidados médicos al margen de los que la Administración considera científicos y probados.
[39548] Consideremos finalmente el caso de la cobertura médica.
[39549] En la mayoría de los países avanzados el sector público ha establecido un amplio esquema de protección sanitaria que, en última instancia, se traduce en que paga una parte sustancial de los gastos médicos en los que incurren sus ciudadanos.
[39551] En Noruega la cifra equivalente es del 91,7%; en el Reino Unido, del 86,5%; en Italia, del 79,2%; y en Francia, del 74,7%.
[39552] La única excepción notable es la de Estados Unidos, pero incluso en este caso la cobertura pública supone el 41,4% del gasto total en sanidad.
[39553] En España, el gasto público en sanidad supone el 71,5%
[39554] del gasto total en cuidados médicos.
[39555] Si estuviera motivada por el objetivo de eficiencia, la cobertura pública actuaría igual que los seguros médicos privados.
[39556] Prestaciones según necesidad (limitándose, quizá, a un catálogo de necesidades cubiertas) y cotizaciones diferenciadas según riesgo o, en todo caso, uniformes.
[39557] En la práctica, sin embargo, aunque existen diferencias considerables entre países en lo referente al alcance de la cobertura y de la población cubierta, en general la cobertura sí se ajusta a la necesidad pero las cotizaciones se guían por la capacidad de pago.
[39558] Esto convierte a la provisión pública de servicios médicos básicamente en una transferencia en especie: el gobierno da gratuitamente un bien, los cuidados médicos.
[39559] Sin embargo, si los beneficiarios pudieran elegir, es probable que prefirieran que el sector público en vez de darles la transferencia en especie, les diera el dinero que cuesta y les dejara gastarlo libremente.
[39561] La razón es simple.
[39562] Consideremos dos individuos, xxx y xxx, idénticos en todos los aspectos relevantes (renta, preferencias, etc.).
[39563] El sector público le da al individuo xxx sanidad gratuita por valor de 500.000 pesetas.
[39564] Al individuo xxx le da, sin embargo, las 500.000 pesetas en efectivo. 
[39565] ¿Quién estará mejor tras la transferencia?
[39566] Para responder a esta cuestión basta con darse cuenta de que si al individuo xxx le gusta la sanidad, puede gastarse el dinero recibido en comprarla en el mercado privado, y alcanzará el mismo nivel de bienestar que xxx.
[39567] Puede ocurrir, sin embargo, que el individuo xxx prefiera gastarse sólo 300.000 pesetas en sanidad y 200.000 en otros bienes.
[39568] Si lo hace, es simplemente porque esto le reporta más utilidad que gastarse todo en sanidad.
[39569] Ahora bien, como el individuo xxx es idéntico a xxx, si pudiera también preferiría recibir sólo 300.000 de sanidad, y que le dieran 200.000 en otros bienes.
[39571] Como resultado, tendrá un nivel de bienestar inferior al de xxx.
[39572] Este ejemplo pone de manifiesto que, al igual que ocurre con las regulaciones médicas, la provisión de cobertura médica es no individualista.
[39573] Si se respetaran las preferencias individuales, el sector público no proveería cuidados médicos, sino que daría prestaciones económicas y libertad de elección.
[39574] Principios éticos e intervención pública 
[39575] El carácter no individualista de la intervención pública implica que esta intervención en el ámbito de la salud es el resultado más de la aplicación de principios éticos que de la búsqueda de asignaciones eficientes en el consumo.
[39576] La cuestión entonces es ¿qué tipo de principios están implícitos en estas actuaciones? Para responder a esto analizaremos primero las regulaciones públicas en materia de salud y a continuación la cobertura médica.
[39577] Regulaciones 
[39578] Como ya se ha señalado el sector público habitualmente regula los diversos mercados de la salud.
[39579] Estas regulaciones incluyen la prohibición de venta de órganos, la prohibición de venta de determinadas drogas y la concesión de permisos para el ejercicio de la medicina y la comercialización de fármacos.
[39581] quien vende un riñón o una córnea a cambio de dinero es porque realmente no ha calibrado adecuadamente el alcance de sus acciones y el estado debe protegerle.
[39582] Sin embargo, este argumento no es demasiado sólido ya que es perfectamente posible que el vendedor haya realizado los cálculos de forma correcta.
[39583] Después de todo, para alguien sumido en la más absoluta de las miserias, ¿es irracional vender un riñón a cambio de poder alcanzar un nivel de vida aceptable?
[39584] Además, el argumento paternalista es inaplicable en muchos casos, como, por ejemplo, el de la venta de sangre.
[39585] Exceptuando casos extremos, si una persona vende su sangre no sufrirá ningún deterioro de su salud porque el cuerpo regenera la sangre vendida.
[39586] Este razonamiento sugiere que, si bien el paternalismo puede haber desempeñado un papel en estas prohibiciones, probablemente la razón última que las justifica tiene una raíz ética más profunda.
[39587] Simplemente, la ética dominante en las sociedades más desarrolladas considera que nadie debe tener un acceso preferente a los elementos esenciales para conservar la vida por el mero hecho de tener más dinero (poder comprarlos) y que nadie debe sacar provecho de la venta de su propio cuerpo.
[39588] O, lo que es lo mismo, que todo el mundo debe tener un acceso igual a la salud.
[39589] El paternalismo es, sin embargo, crucial en el caso de las restantes regulaciones.
[39591] puede legítimamente decidir consumirlas.
[39592] Sin embargo, el estado, a pesar de sus preferencias, no le deja hacerlo, presumiblemente basándose en que está cometiendo un error.
[39593] Y lo mismo se puede decir de aquel que desea probar medicamentos y técnicas curativas (supuestas o reales) que no han sido aprobados por el sector público.
[39594] En suma, por tanto, las regulaciones en el ámbito de la salud se apoyan en dos principios básicos.
[39595] Por un lado, una igualdad de acceso a la salud y, por otro, una concepción paternalista según la cual no se debe dejar a los individuos probar técnicas de curación no contrastadas suficientemente en opinión del sector público.
[39596] Cobertura médica 
[40001] Al margen de las regulaciones, la otra forma básica de intervención pública es la prestación de cobertura médica.
[40002] Con esta intervención el sector público garantiza a todos los individuos un acceso igual a los cuidados médicos o, en función del alcance de esta cobertura, por lo menos a un mínimo de cuidados médicos.
[40003] Dado que el sector público no hace esto con la mayoría de los restantes bienes de la economía
[40004] , la provisión de cuidados médicos debe basarse en el supuesto implícito de que la salud es un bien especial (bien preferente) del que todo el mundo, independientemente de su renta, debe poder consumir, por lo menos, cierta cantidad.
[40005] Por tanto, al igual que ocurre con las regulaciones, la cobertura médica pública trata de romper el nexo entre renta y acceso a los cuidados médicos (y en última instancia entre renta y vida).
[40006] No sorprendentemente, una revisión, incluso si somera, de las diversas constituciones y documentos programáticos de muchos países avanzados confirma que, en la práctica, el objetivo declarado para justificar la provisión de cobertura médica es precisamente este: garantizar la igualdad de acceso de todos los individuos a la salud.
[40007] Por tanto, la intervención pública en el ámbito de la sanidad está inspirada por la idea básica de garantizar que el acceso a la salud sea, por lo menos hasta cierto punto, independiente de la situación económica de los individuos.
[40008] Si la cobertura debe abarcar todos los cuidados médicos que necesite el individuo, limitarse a un mínimo o si debe situarse en alguna posición intermedia, y si el acceso a lo que la sociedad decida proveer es un derecho de los individuos o, simplemente, una concesión altruista de unos individuos (los mejor situados económicamente) hacia otros (los peor situados) son cuestiones sobre las que existen opiniones encontradas y sobre las que, en la práctica, diferentes países han adoptado respuestas diferentes.
[40009] Para analizar estas cuestiones comenzaremos por una quizá más básica y de la que, probablemente, se derivan las respuestas a las restantes: ¿Qué tiene de especial el bien salud para que las sociedades intenten garantizar a todos los ciudadanos un acceso lo más igualitario posible?
[40011] En el primer caso, los médicos son profesionales libres y los hospitales, privados.
[40012] Cuando un usuario del sistema público necesita tratamiento médico, elige al agente privado que desea que le trate y el sector público paga la factura.
[40013] La producción pública implica que el sector público compra los medios de producción y contrata a los médicos.
[40014] Una función de bienestar social es individualista si es una función creciente de las cualidades de los individuos xxx.
[40015] Es decir si el bienestar social, xxx, se puede escribir como xxx para todo xxx.
[40016] Es decir, si al aumentar el bienestar de cualquier individuo (sin disminuir el de ningún otro) aumenta el bienestar social.
[40017] Sobre los argumentos de eficiencia para la intervención pública en los mercados de salud, véase el capítulo 5 de Albi, Contreras, González Páramo y Zubiri (1992), más allá de lo que requiere la eficiencia y, en última instancia, está fuertemente condicionada por la aplicación de principios éticos no individualistas.
[40018] La lista de fármacos que a lo largo del tiempo han sido considerados primero beneficiosos y posteriormente dañinos (y a la inversa) es amplia.
[40019] En Estados Unidos, por ejemplo, el hecho de que el gobierno no aprobara algunos tratamientos experimentales del sida ha forzado a muchos afectados que querían experimentarlos a ir a otros países o a acudir a mercados ilegales.
[40021] Las demás corresponden a 1987, y están calculadas a partir de los datos del anexo estadístico de OCDE (1990).
[40022] En realidad, al menos en el caso de España, incluso esta cifra es una infraestimación de la cobertura pública porque los gastos privados son parcialmente reembolsables a través de una deducción en el IRPF.
[40023] De esta forma, el sector público paga parte de los gastos privados como gasto fiscal (disminución en los ingresos fiscales).
[40024] Esto es cierto tanto si la cobertura se financia mediante impuestos generales como si se hace mediante cotizaciones, ya que éstas son sólo impuestos proporcionales sobre los salarios y, por tanto, sobre un indicador de la capacidad de pago.
[40025] Obviamente, esto no significa que dados unos objetivos de cuidados médicos, no se deba buscar alcanzarlos al mínimo coste posible.
[40026] Es decir, que la aplicación de principios éticos, si bien puede ser contraria a la eficiencia en el consumo, no excluye que sea deseable la eficiencia productiva.
[40027] Contrariamente al individualismo, según el paternalismo los individuos no evalúan adecuadamente las implicaciones de sus decisiones (en el lenguaje económico convencional, son miopes) y el estado debe intervenir para corregir sus errores.
[40028] Se puede intentar argumentar que la tarea del estado es evitar que alguien se vea en una situación de pobreza tal que deba recurrir a esos extremos.
[40029] Esto implicaría que el estado, al prohibir la venta de órganos, incurre en la obligación  de proveer niveles adecuados de renta a todos los ciudadanos.
[40031] En realidad, la catalogación de un producto como droga tiene un elemento de arbitrariedad que es aún mayor a la hora de decidir su legalidad o ilegalidad.
[40032] Muchos piensan que, por ejemplo, el tabaco es por lo menos tan peligroso como el hachís y, sin embargo, su consumo es legal, en tanto que el consumo del hachís no lo es.
[40033] Ciertamente se puede intentar justificar este paternalismo a partir de que algunas drogas crean adicción y que, por tanto, limitan la capacidad de elección del individuo.
[40034] Sin embargo, incluso dejando al margen la cuestión de qué es la adicción, cuáles son sus consecuencias y cuál el grado real de adicción que crean las diferentes drogas, nuevamente se puede argumentar que el individuo puede haber elegido el consumo de drogas a sabiendas de que acabará siendo adicto.
[40035] Además, también existen otras actividades que crean adicción sin merecer la prohibición (juego, tabaco, alcohol, fármacos legales, etc.).
[40036] La excepción sería la educación básica que, al igual que los cuidados médicos, se provee a todos gratuitamente, y en menor medida la educación superior y la vivienda que, si bien no son gratuitas generalmente están subvencionadas.
[40037] Crecimiento económico y gastos sociales: una perspectiva histórica 
[40038] Introducción 
[40039] El análisis de la evolución histórica de los gastos públicos y su relación con el crecimiento económico es complejo porque hay una doble dirección de la causalidad entre esas variables, abundan las teorías explicativas y los factores causales aducidos
[40041] Entre finales del siglo XIX y principios de los años ochenta del siglo XX el sector público administrativo se desarrolló apreciablemente en las economías industrializadas;
[40042] el crecimiento del gasto público fue simultáneo a la transformación de su estructura y, por tanto, de las funciones desempeñadas por el Estado.
[40043] En la clasificación funcional, disminuyó el peso de los bienes públicos puros (administración, defensa, policía y justicia), y aumentó la dimensión relativa de los bienes preferentes y de los gastos sociales y en redistribución de la renta (Gandhi, 1978) ;
[40044] se ha pasado, por tanto, de ofrecer los bienes públicos característicos del Estado liberal, que tienen repercusiones generales, a desempeñar las funciones propias del Estado benefactor que generan beneficios particulares y en las que domina la redistribución.
[40045] La explicación de esas mutaciones del gasto público recaen en cuatro factores: 
[40046] 1)  las circunstancias históricas y políticas de cada país;
[40047] 2) la mayor demanda de bienes públicos y de redistribución de la renta emanada de unos electorados con ingresos crecientes;
[40048] 3)  el incremento de los precios relativos de los servicios públicos, y
[40049] 4) causas concretas que explican el crecimiento de los gastos en educación y sanidad (más intenso antes de 1975 por las mayores prestaciones reales y, en menor grado, por existir más pacientes y estudiantes) y en mantenimiento de renta (que han actuado más desde los setenta, por las amplias ayudas al desempleo, derivadas de la crisis económica, y por el aumento de las pensiones, causado por la elevación de su cuantía y por factores demográficos) (Saunders y Klau, 1985).
[40051] El tamaño relativo del gasto público frente al PIB sigue siendo, con todo, elevado, y es similar para los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), especialmente en los dominios tradicionales (defensa y servicios generales), así como en los bienes preferentes (educación y sanidad) y en los servicios económicos; las diferencias entre países proceden, sobre todo, de las transferencias, tanto en mantenimiento de rentas como por los intereses de la deuda pública.
[40052] En este artículo trataré de presentar el estado de la cuestión sobre estos problemas: el segundo apartado tratará de cómo el crecimiento económico y otros factores determinan la evolución de los gastos sociales; en el tercer apartado, examinaré las influencias del gasto público y, en particular, de los gastos sociales sobre el crecimiento económico; finalmente, en el cuarto apartado presentaré las pobres conclusiones que pueden deducirse de todo lo anterior.
[40053] Las explicaciones del aumento de los gastos sociales 
[40054] La primera perspectiva del análisis consiste en examinar las influencias del crecimiento económico sobre la ampliación histórica de los gastos sociales dentro del presupuesto, fenómeno paralelo al aumento del tamaño del gasto público en relación al PIB.
[40055] El crecimiento relativo del gasto público y de los gastos sociales en el siglo XX-sobre todo tras la Segunda Guerra Mundial ha sido confirmado para casi todas las naciones desarrolladas.
[40056] Los resultados obtenidos con una muestra de diez naciones desarrolladas, para el período comprendido entre 1960 y 1980, son los siguientes: a) a pesar de la dispersión, los gastos sociales en transferencias y sanidad son voluminosos (entre el 12 y el 25% del PIB); y, b) los gastos en pensiones y en sanidad crecieron en proporción al PIB durante aquellos años (Barr, 1992).
[40057] Las comparaciones internacionales de los gastos sociales son, empero, problemáticas: en primer lugar, porque difieren los gastos que se incluyen (estrictamente, transferencias y sanidad, pero normalmente se añaden educación y vivienda);
[40058] en segundo lugar, por las diferentes estructuras institucionales del sector público, que presentan diferentes grados de centralización de estos gastos sociales; en tercer lugar, porque se excluyen los gastos fiscales implícitos en las deducciones fiscales para los individuos que consumen esos servicios privadamente y para las entidades asistenciales privadas.
[40059] Todo el mundo coincide con aquella constatación empírica.
[40061] En los estudios históricos se ha advertido que hay algunos factores que influyen en la creciente participación del gasto público en la renta nacional, pero aquí sólo mencionaré las principales corrientes teóricas que acentúan la importancia de los gastos sociales en esos avances del tamaño presupuestario del Estado.
[40062] Entre ellas destacan la ley de Wagner  y el efecto desplazamiento  de Peacock y Wiseman.
[40063] Los autores de la primera escuela pretenden demostrar que el avance del gasto público frente a la renta nacional es consecuencia del desarrollo económico y del progreso social; los de la otra, por el contrario, sostienen que son acontecimientos bélicos, políticos y económicos concretos los que determinan los avances de los gastos públicos.
[40064] La primera corriente hunde sus raíces en la tradicional ley de Wagner, que ya pronosticó el crecimiento del gasto público gracias, principalmente, a la progresión de los gastos sociales.
[40065] Adolph Wagner sostenía, en efecto, que las causas del aumento de la dimensión del Estado se encontraban tanto en la sustitución de la actividad privada por la pública, como en el surgimiento de nuevas necesidades sociales que sólo podían ser suministradas por el Estado.
[40066] Las nuevas demandas de la sociedad consistían básicamente en defensa exterior, justicia interior y determinados bienes y servicios públicos relacionados con el bienestar; concretamente, Wagner mencionó la enseñanza, la educación, la sanidad y la beneficencia (Bird, 1971).
[40067] Wagner predijo el crecimiento del gasto público a largo plazo, siempre que aparecieran unos factores condicionantes resumidos, un tanto imprecisamente, en el «progreso de la cultura y la economía» derivado de la industrialización de las naciones.
[40068] Más concretamente, las condiciones bajo las cuales puede esperarse que actúe la ley de Wagner son: 
[40069] a)  renta per cápita creciente;
[40071] c)  democratización política.
[40072] En definitiva, según la ley de Wagner, el gasto público es un bien superior y, por tanto, la elasticidad renta de su demanda es superior a la unidad.
[40073] Aunque Wagner previó el crecimiento de los bienes públicos y preferentes -así como los gastos que él ya denominaba «de economía mixta», que eran los de inversión pública- no acertó a prever, por el contrario, el enorme desarrollo de los gastos en mantenimiento y redistribución de la renta.
[40074] A pesar de la abundante bibliografía sobre la ley de Wagner, los actuales estudios empíricos no son concluyentes; algunos opinan que la ley original no cuenta con demasiados apoyos y que está «sin demostrar» (Gemmell, 1993).
[40075] Hay otras teorías que hacen hincapié en la creciente demanda de gastos sociales.
[40076] Aquellas, en primer lugar, que atribuyen un papel fundamental a los fenómenos demográficos, resaltando el tamaño y la estructura por edades, geográfica y ocupacional de la población en el crecimiento de los gastos sociales (Kelley, 1976).
[40077] La existencia de un efecto demostración, en segundo lugar, eleva la relación gasto público/renta nacional en los países subdesarrollados, que tratan de emular a los países industrializados con unos volúmenes de gasto -particularmente de gastos sociales- superiores (Gupta, 1967).
[40078] El crecimiento de los gastos sociales es atribuido, en tercer lugar, a las políticas keynesianas, que amplían el gasto público en las depresiones, por los seguros de desempleo y los subsidios a las empresas en crisis (Montmarquette, 1981).
[40079] En la mayor demanda de gastos sociales influyen, en cuarto lugar, determinadas peculiaridades históricas, institucionales, sociales, religiosas e, incluso, geográficas (Saunders y Klau, 1985).
[40081] Dentro de la segunda corriente, Peacock y Wiseman sostienen, a través de la teoría del efecto desplazamiento, que el aumento del gasto público en el Reino Unido fue ocasionado por las guerras mundiales
[40082] , porque estas situaciones críticas permitieron a los gobiernos incrementar algunos gastos sociales.
[40083] Peacock y Wiseman, en efecto, constataron una forma de escalera en la evolución del gasto público en el Reino Unido, cuyos peldaños coincidían con las guerras mundiales; el gasto público tras el conflicto era más alto que el vigente previamente debido a la existencia de un «efecto inspección» ocasionado por la conmoción, que abría los ojos del contribuyente ante nuevas necesidades sociales (sanidad, pensiones, educación, vivienda) que debían ser suministradas por el Estado; y en consecuencia, estaban dispuestos a aumentar su «carga fiscal tolerable» para financiar las nuevas funciones.
[40084] Lo fundamental del efecto desplazamiento se encuentra en la evolución del gasto público total, pero Peacock y Wiseman descubrieron otros fenómenos, como el efecto centralización (que redistribuye el gasto público a favor del Gobierno central, a costa de la disminución del gasto de los entes locales) y el desplazamiento al alza de los gastos propios del Estado benefactor (Peacock y Wiseman, 1991).
[40085] Los testimonios empíricos no confirman, sin embargo, la teoría de Peacock y Wiseman.
[40086] Recientemente la hipótesis del efecto desplazamiento ha sido, una vez más, descartada con datos del Reino Unido y Suecia.
[40087] El fallo de la teoría de Peacock y Wiseman no es sorprendente, por cuanto el crecimiento del gasto público es un fenómeno muy complejo que no puede explicarse con modelos (político-económicos) tan simples.
[40088] Dentro del ámbito del  public choice , para explicar el crecimiento de los gastos sociales es interesante el modelo redistributivo, que sostiene que el gasto público crece más en las democracias porque el comportamiento de los electores induce a los gobiernos a efectuar grandes transferencias de rentas, particularmente cuando la distribución de la renta es considerada injusta (Meltzer y Richard, 1978 y 1981; Brunner, 1980; Mueller, 1989).
[40089] Estudios empíricos niegan que el gasto público sea siempre mayor en las democracias, aunque es incuestionable que los regímenes democráticos permiten que la mayoría de la población revele sus preferencias sobre los gastos sociales y redistributivos (Hamlin, 1993).
[40091] Para comprender las decisiones sobre los gastos públicos, y las causas de su crecimiento, es preciso analizar detalladamente los mecanismos concretos de adopción de las decisiones de gasto, pues en comparación con el mecanismo de mercado, el proceso político es extremadamente complicado, como señaló Hamlin (1993).
[40092] Generalizando mucho, los factores que condicionan el desarrollo de los gastos públicos se pueden clasificar en cuatro grupos principales: 
[40093] 1)  técnico-económicos,
[40094] 2)  demográficos,
[40095] 3)  político-institucionales, y
[40096] 4)  accidentales (catástrofes naturales, bélicas, políticas y económicas, que influyen de forma esporádica) (Recktenwald, 1977).
[40097] El desarrollo económico y la actividad económica del Estado se influyen mutuamente, de tal manera que aislar un solo factor determinante relega a un plano secundario esa interdependencia, y desenfoca la cuestión; por ello, en raras ocasiones se consigue descubrir una relación causal clara entre el gasto público y otras variables con ayuda de los métodos estadísticos.
[40098] De hecho, es imposible demostrar convincentemente qué gastos públicos son necesarios para el crecimiento económico y cuáles, por el contrario, son determinados por el mismo (Recktenwald,1977).
[40099] Hay que descender a un examen de las causas históricas concretas que expliquen el desarrollo de los gastos sociales del Estado benefactor.
[40101] Algunos historiadores señalan que el Estado benefactor -cualquiera que sea la forma que adopte- es un fenómeno ligado a la industrialización, con independencia de la ideología imperante y de otros factores específicos de cada país.
[40102] Otros historiadores, por el contrario, acentúan el papel de la ideología predominante en el país, aunque sólo sea para determinar si se inclina por un modelo asistencial residual o, al contrario, por un patrón de seguridad social universal (Castles, 1985).
[40103] Junto a esos factores surge una explicación teórica alternativa: los fallos de información y de riesgo moral implícitos en los mercados de seguros de asistencia médica, de pensiones y de desempleo explican y justifican el surgimiento histórico de las instituciones propias del Estado benefactor, así como su crecimiento.
[40104] Desde esta perspectiva, el Estado providencia puede considerarse un instrumento de eficiencia, con independencia de los fines de equidad.
[40105] Al proteger con sus gastos sociales de los siniestros sanitarios y laborales, y al asegurar cierto nivel de consumo a la población, el Estado benefactor cumple, asimismo, una función para el sistema productivo, como mantener una oferta de trabajo sana, con formación suficiente y disciplinada, así como reducir las inestabilidades de la economía y los conflictos sociales (Pfaller, Gough y Therborn, 1993).
[40106] Hasta finales del siglo XIX la asistencia social se limitaba a socorrer la pobreza, pero en el siglo XX las transferencias sociales han crecido notablemente.
[40107] La existencia de transferencias en metálico a ciertos individuos cuando incurren en contingencias específicas (enfermedad, incapacidad, desempleo, vejez) puede estar justificada por los fallos en el mercado de seguros, por el paternalismo y por la solidaridad social, pero los factores que determinan el volumen concreto de gastos sociales en cada país son más empíricos y tienen que ver con su historia concreta.
[40108] En efecto, una vez se han legislado las condiciones para ser beneficiario y la cuantía de las prestaciones, los gobiernos pierden el control sobre el montante de los gastos en transferencias, que dependen de las circunstancias económicas y demográficas (Creedy, 1993).
[40109] Otro tanto sucede con los gastos sanitarios: una vez establecidos los criterios para acceder a la sanidad pública y las especialidades cubiertas, la cuantía de estos gastos dependerá de factores relacionados con el coste de los tratamientos hospitalarios, de la atención primaria, del sueldo de los médicos, de los costes farmacéuticos y también de la intensidad de utilización personal de esos servicios.
[40111] La segunda perspectiva consiste en determinar si los gastos sociales tienen algún efecto -positivo o negativo- sobre el crecimiento económico.
[40112] Aquí hay algo incuestionable: el Estado ha tratado históricamente de regular la economía con el fin de mejorar la eficiencia de los mercados -corrigiendo sus «fallos económicos» y compensando su ausencia en determinados campos- pero también para enmendar los «fallos políticos y sociales» del mercado.
[40113] En el primer tipo de intervención, el Estado suministra bienes públicos puros y preferentes con grandes economías externas, facilita información, regula los mercados imperfectos para aproximarlos a la solución de competencia, y fija precios a los bienes que no los tienen.
[40114] En el segundo caso, hay muchas intervenciones del Estado que surgen por el deseo explícito de los gobiernos de influir y alterar el resultado de los mercados, como ocurre con la distribución -personal y regional- de la renta.
[40115] En estas situaciones, la intervención del Estado ha derivado, más que de la búsqueda de la eficiencia económica, de su preocupación por las reacciones sociales y políticas provocadas por el funcionamiento de los mercados.
[40116] Aquí nos ocuparemos de las acciones del Estado encaminadas a fomentar el crecimiento económico a través del presupuesto y, más concretamente, a través de los gastos sociales.
[40117] De acuerdo con Tarchys (1975) se censan hasta 25 teorías explicativas del crecimiento del gasto público, y no menos de 75 factores causales.
[40118] Teorías sobre el comportamiento histórico del gasto público hay muchas, quizá excesivas; para una visión comprensiva véase González Páramo y Raymond (1988).
[40119] A principios de siglo, los gastos de las Administraciones públicas representaban entre el 10 y el 15% de la renta nacional, mientras que en la década de los setenta la porción del gasto público en la economía llegaba al 35 e incluso al 50%; véase Musgrave (1980).
[40121] Los gastos sociales son, pues, en gran medida, los responsables de la ampliación del tamaño presupuestario del Estado benefactor.
[40122] Las diferencias en los gastos en transferencias sociales tienen su origen en factores demográficos (edad) y económicos (desempleo) y en las presiones políticas para aumentar la cobertura y la cuantía de las ayudas de los seguros sociales; véase Saunders (1993), que toma como referencia los países de la OCDE en el período comprendido entre 1970 y 1987.
[40123] Ni siquiera considerando el gasto social como la suma de los gastos en transferencias, en sanidad, en educación y en vivienda, se están recogiendo todos los compromisos del Estado providencia para mejorar el nivel de vida de los ciudadanos; por ejemplo, las políticas anticíclicas encaminadas a mantener el pleno empleo son gastos que podrían considerarse propios del Estado benefactor; otro tanto sucede con las transferencias del presupuesto del Estado a las instituciones caritativas privadas.
[40124] Según Timm (1961) Wagner identificaba ese progreso  con el crecimiento de la actividad económica global; es decir, con el incremento de la renta per cápita; véanse Pryor (1968) y Recktenwald (1978 y 1986).
[40125] Según Bird (1974).
[40126] La ley de Wagner ha sido reformulada por Tussing y Henning (1974).
[40127] No todos los gastos públicos son bienes superiores, pero Wagner consideraba que bastaba con que algunos lo fueran.
[40128] Efectivamente, Wagner pensaba que la educación,la sanidad, la vivienda y los servicios urbanos eran bienes superiores.
[40129] Según la interpretación de Gandhi (1978) la hipótesis fundamental de Wagner es «que los gastos sociales en renglones como educación y sanidad tendrían una elasticidad renta superior a la unidad y que el consumo público en general tendería a crecer en relación al PNB a medida que lo hiciese el PNB per cápita con la industrialización de un país».
[40131] Las interpretaciones más fieles son las de Timm (1961) y Recktenwald (1986).
[40132] Contrastaciones de esa teoría pueden encontrarse en Goffman (1968), Bird (1971), Tussing y Henning (1974), André y Delorme (1979) e Ishi (1978).
[40133] A las que sus discípulos han agregado las crisis económicas iniciadas en 1929 y 1973; véanse Peacock y Wiseman (1961), Gupta (1967) y Diamond (1977).
[40134] Diamond (1977) ha replanteado la teoría del efecto desplazamiento.
[40135] Como tampoco por el sólo hecho del crecimiento de la renta real per cápita, como señala la ley de Wagner; véase Henrekson (1993).
[40136] Para las contrastaciones del efecto desplazamiento, véanse Gupta (1967), Andic y Veverka (1964), Bird (1972), Rosenfeld (1973), Diamond (1977), André y Delorme (1979) y Comín (1985).
[40137] El papel de las burocracias en la historia económica es un asunto muy complejo, como demuestra Torstendahl (1991).
[40138] Por tanto, aunque la Seguridad Social no se haya establecido con la intención de subsanar los fallos de información de los mercados de seguros, en realidad ha tenido ese efecto, según Barr (1992).
[40139] Este último parece ser un factor importante, pues el gasto público en sanidad ha crecido porque la necesidad de este servicio es grande, y casi todos los países han organizado su provisión de manera que los deseos se convierten inmediatamente en demanda, sin un coste directo para el usuario, véase Whynes (1993).
[40141] Es decir, los gobiernos se han preocupado también de controlar aquellos mercados que son incapaces de ofrecer los resultados deseados por los políticos.
[40142] Véanse Chick (1990) y Abromeit (1990)
[40143] La sanidad como sector de actividad económica 
[40144] Como cualquier actividad humana, la asistencia sanitaria encuentra su razón de ser en su contribución a la mejora del nivel de vida de las personas.
[40145] Los crecientes recursos humanos y materiales puestos en juego para tal fin tienen como propósito más cercano una de las dimensiones que resulta más determinante en dicho nivel de vida: la salud.
[40146] No cabe, por tanto, mayor precisión en la evaluación de los resultados del sistema sanitario que aquélla que vincula los efectos de éste con la salud.
[40147] Otras aproximaciones factibles siempre podrán ser tachadas de incompletas o incluso de equivocadas.
[40148] Pero no es ésta una circunstancia exclusiva de la sanidad; la producción de toda clase de bienes y servicios atiende a la consecución de un nivel de vida que debe interpretarse, como hace Sen (1985a), no en el sentido de la posesión de dichos bienes y servicios -tampoco en la dirección subjetiva de la felicidad-, sino del tipo de vida que una persona puede desarrollar.
[40149] En términos más propiamente económicos, cabría sintetizar lo anterior recurriendo al concepto de función de producción de salud y asimilando el sector sanitario con la empresa productora de la economía neoclásica.
[40151] Bajo este enfoque, el análisis de la sanidad como actividad económica suele iniciarse, igual que en cualquier otro sector productivo, con el manejo de dos indicadores básicos: el valor añadido bruto (VAB) y el empleo.
[40152] Uno y otro vienen a reflejar la contribución de una determinada industria a la satisfacción de las necesidades de la población y a la generación de puestos de trabajo.
[40153] Atendiendo al primero, y según los datos de la Contabilidad Nacional de España , las actividades incluidas en el sector sanitario generaban en 1989 -último año para el que existía información- un 3,92% del VAB nacional si éste se medía a precios corrientes, y un 3,72% si se hacía a precios constantes del año base, 1986.
[40154] De estos porcentajes, alrededor del 70% procedía de la sanidad no destinada a la venta y el resto de la destinada a la venta, distinción efectuada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) que resulta un tanto confusa por cuanto únicamente se refiere a la titularidad jurídica de los establecimientos sanitarios -Administraciones públicas, en un caso, y el resto en otro-, sin reflejar la existencia o no de contraprestación de los usuarios por la utilización de los servicios sanitarios.
[40155] El segundo de los indicadores propuestos, el empleo, arroja unos resultados parecidos en cuanto a la relevancia del sector: con datos de la Encuesta de Población Activa  el promedio anual de ocupados en sanidad y servicios veterinarios ascendía en 1992 a 470.500 personas, un 3,80% del total nacional.
[40156] Con una perspectiva temporal algo más amplia, la trayectoria descrita por el VAB y el empleo sanitarios en el último decenio muestra, en ambos casos, una inequívoca tendencia al alza en el volumen de ocupados -sólo quebrada en parte por los cambios metodológicos de cálculo- y una evolución algo más lenta del VAB, que permanece estancado en su participación relativa en la primera mitad de los ochenta y crece con mayor firmeza a partir de 1985.
[40157] De este modo, el sector sanitario ha incrementado su participación en la economía española en 0,65 puntos sobre el producto interior bruto (PIB) real desde 1980 hasta 1989, y en 1,13 puntos sobre el empleo tomando el intervalo 1980-1992.
[40158] Un enfoque como el adoptado podría concluir señalando que el sector sanitario tiene un peso en la economía superior, por ejemplo, al del sector de automoción, a la industria química y textil, o a la minería, y sólo ligeramente inferior al de todo el sector de transportes.
[40159] Ahora bien, a pesar de que el cálculo del PIB exige la homogeneización vía precios de todos los bienes y servicios producidos, reduciéndolos a una sola dimensión que refleje su valor económico, no cabe ignorar las importantes limitaciones de medición con que se enfrentan las actividades de servicios en general, y la sanidad en particular.
[40161] Más en concreto nos referiremos, en primer lugar, al método de cálculo de los efectos del gasto sanitario sobre la producción y el empleo, extendiendo el concepto de sector sanitario y precisando el contenido de los efectos de arrastre sobre los demás sectores de la economía.
[40162] En segundo lugar, nos adentramos en los problemas que plantea la medición del output sanitario, con especial detenimiento en las limitaciones inherentes a la utilización de outputs intermedios y en las dificultades que presenta la estimación de valor real de los servicios sanitarios.
[40163] En relación con este último punto, el tercer epígrafe del trabajo hace referencia a la dinámica de la productividad y a las consecuencias económicas del cambio técnico en la industria de cuidados sanitarios.
[40164] Pasando del enfoque macro al microeconómico, el cuarto epígrafe profundiza en las relaciones entre cambio técnico, eficiencia productiva y productividad, desarrollando indicadores de medición que singularizan los efectos parciales de la tecnología y la eficiencia sobre el crecimiento de la productividad.
[40165] Por último, el capítulo se cierra con unas breves observaciones finales a modo de resumen.
[40166] Gasto sanitario y actividad económica 
[40167] Una primera reflexión, en el marco estricto de las cifras proporcionadas por las cuentas nacionales, obliga a efectuar una sencilla, pero necesaria, delimitación conceptual del sector de la sanidad.
[40168] Lo que habitualmente se recoge bajo la denominación de sanidad, o sector sanitario, en las estadísticas sobre producción y empleo, alude exclusivamente a la industria de servicios o cuidados sanitarios, es decir, la atención en hospitales, ambulatorios, centros de salud, consultorios -especializados o no- y demás actividades que tienen por objeto la realización de actos médicos, cualquiera que sea su naturaleza.
[40169] El producto de esta industria es un servicio que, como tal, se caracteriza por ser un output intangible y personalizado cuyo consumo se realiza en el momento mismo de su producción.
[40171] Sin embargo, existen también otras actividades relacionadas con la sanidad que llegan directamente al consumidor sin pasar a través del denominado sector sanitario: nos estamos refiriendo principalmente a la adquisición y consumo de productos farmacéuticos, aparatos y equipos terapéuticos, que en conjunto representan alrededor del 20% del gasto sanitario en España.
[40172] Por ello, la aproximación más cabal a la actividad productiva que promueve la sanidad -la demanda sanitaria- no puede limitarse a la industria de cuidados sanitarios, sino que debe abarcar todos los componentes de la demanda, esto es, del gasto en sanidad.
[40173] A su vez, este conjunto de bienes y servicios sanitarios, destinado en su integridad a la demanda final, genera, como los demás sectores productivos, efectos de arrastre hacia atrás a través de la compra de bienes intermedios, de modo que su contribución total a la producción y el empleo es superior a la que convencionalmente figura en las estadísticas.
[40174] El desencadenante de la actividad productiva del sector de la sanidad es, por tanto, la existencia de una demanda final que se manifiesta en un volumen de gasto que, a la altura de 1991, ascendía en España a 3,739 billones de pesetas, un 0,90% del PIB, de los que un 77,4% era financiado por el sector público y el resto, un 22,6%, corría a cargo del sector privado.
[40175] No obstante, aunque la ratio  gasto sanitario/PIB se utiliza con frecuencia para establecer comparaciones espaciales y temporales del grado de atención sanitaria en relación con el tamaño de la actividad económica, resulta más preciso utilizar como denominador el gasto interior, en lugar del producto interior, y así se elimina la influencia -siempre marginal- del saldo neto exterior.
[40176] En este sentido, los datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) (1993) ponen de manifiesto que el gasto sanitario español respecto al gasto total interior se encuentra por debajo del de la mayor parte de los países europeos, si bien ha experimentado un notable dinamismo en los tres últimos decenios (tabla 1), merced a la extensión de la cobertura de la sanidad pública hasta su práctica universalización en 1991.
[40177] Ha sido, por tanto, el sector público el principal protagonista de la expansión del gasto sanitario en España, ya que su peso relativo ha aumentado desde un 56% en 1960 hasta un 77,4% en 1991.
[40178] Porcentaje de participación de los gastos en salud en el gasto interior 
[40179] El punto de partida para el cálculo de los efectos de la sanidad sobre la actividad económica es, como ya se ha dicho, el volumen de gasto sanitario.
[40181] Centrando la exposición en los gastos de asistencia, para no extender innecesariamente un análisis que pretende ser más de método que de resultados
[40182] , la estructura del consumo sanitario promueve la producción de servicios sanitarios -destinados o no a la venta- y de medicamentos y aparatos terapéuticos adquiridos directamente por los consumidores con o sin transferencias públicas.
[40183] Llamando xxx, al consumo sanitario en el año xxx, éste puede descomponerse en: xxx donde xxx es la sanidad destinada a la venta; xxx, la no destinada a la venta; xxx, los medicamentos y demás productos de farmacia; y xxx, los equipos y aparatos terapéuticos, y donde todos los sumandos reflejan el valor del consumo final de cada actividad, sin incluir por tanto las ventas intermedias, especialmente importantes en la sanidad destinada a la venta a causa de los conciertos con la sanidad pública.
[40184] En tanto el consumo de xxx y xxx proviene exclusivamente de la producción interna por su naturaleza de servicio -y en consecuencia no comerciable-, no sucede lo mismo con xxx y xxx, que en una parte son importaciones.
[40185] Si llamamos xxx y xxx a los porcentajes respectivos de producción interior sobre el consumo total xxx y xxx, la producción final originada por el consumo sanitario es entonces: xxx.
[40186] Dicha producción genera de modo directo un valor añadido bruto en forma de salarios, cotizaciones sociales y excedente, y promueve también valor añadido en otras ramas de la economía a través de las compras intermedias.
[40187] Los efectos de arrastre de un sector sobre los demás se calculan a partir de la matriz de coeficientes técnicos verticales (A), cuyos términos, xxx, se definen como el cociente entre la cantidad de recursos que el sector xxx compra al sector xxx y el valor total de la producción del sector xxx: xxx.
[40188] Si llamamos xxx al vector representativo de la producción total de cada sector y xxx al vector de demanda final, el modelo input-output puede escribirse como: xxx.
[40189] Y mediante una sencilla transformación se obtiene: xxx donde la producción total de cada sector se ve influida por las demandas finales de todos los demás. 
[40191] En consecuencia, la suma de la columna xxx de dicha matriz inversa (el multiplicador de la producción) mide el esfuerzo productivo, directo e indirecto, de los xxx sectores cuando la demanda final de xxx se incrementa en una unidad: xxx.
[40192] Aplicando este procedimiento, puede derivarse el VAB indirecto generado por los consumos intermedios, que sumado al VAB directo proporciona un indicador de los efectos del consumo sanitario sobre la actividad económica del país.
[40193] Para ello basta con multiplicar xxx por una matriz fila xxx cuyos elementos son los cocientes VAB/producción de cada uno de los xxx sectores productivos.
[40194] La estimación recogida en el gráfico 1 resume el valor que adquiere cada una de las magnitudes que en él se incluyen, a partir de una base 100 para el gasto sanitario total en 1988.
[40195] Como puede observarse, el VAB directo a precios corrientes creado por la industria de servicios sanitarios en 1988 equivalía a un 3,50% del total nacional, cantidad inferior en 0,26 puntos a la cifra correspondiente de las cuentas nacionales por cuanto sólo toma como referencia la producción -consumo- final, sin incluir por tanto el VAB ligado a la producción intermedia, que aparece después al calcular los efectos indirectos.
[40196] En conjunto, pues, mientras una aproximación convencional cifraría el peso de la sanidad en la actividad económica española en un 3,76%, al tener en cuenta ramas productivas distintas de la industria de cuidados sanitarios, y al incluir los efectos de arrastre se eleva la participación hasta un 5,87%.
[40197] El cálculo del número de empleos sostenido por el gasto sanitario es también inmediato a partir de los correspondientes multiplicadores de empleo de cada sector xxx, definidos como: xxx donde xxx es el coficiente de empleo del sector xxx, que resulta de dividir el empleo por el output del sector.
[40198] Así pues, el cálculo de la actividad económica y del empleo generados por la sanidad es fácilmente realizable si se dispone de una tabla input-output y de información suficientemente desagregada sobre el gasto sanitario.
[40199] Todo ello en el marco de las estadísticas habituales de las cuentas nacionales, y sin entrar a cuestionar su significación real, esto es, su capacidad para reflejar fielmente la verdadera naturaleza de la producción de servicios sanitarios.
[40201] La medición del producto de la industria de cuidados sanitarios 
[40202] El problema de la medición del output no es, sin embargo, privativo del sector sanitario, sino que afecta a la mayor parte de los servicios sociales y personales.
[40203] En realidad, los bienes y servicios no son relevantes en sí mismos, sino en cuanto incorporan características y propiedades que los hacen deseables.
[40204] La atención sanitaria es un input que, combinado con otras variables personales y ambientales en lo que Becker (1976) llamó una función de producción doméstica, da como resultado un bien fundamental : la salud.
[40205] Dicho en otros términos (Sen, 1985b), las características de la atención sanitaria serían transformadas de modo diferente por cada individuo, de acuerdo con sus capacidades personales, y se obtendrían también distintas combinaciones de funcionamientos  (gráfico 2).
[40206] En ambos enfoques el proceso podría continuar asumiendo un enfoque bienestarista con la inclusión de una dimensión final: los efectos de los bienes fundamentales  o de los funcionamientos , en este caso de la salud, sobre el bienestar, mediante el establecimiento de valoraciones relativas -a través de la disposición a pagar- del estado de salud, comparables, en términos de bienestar, con los demás bienes y servicios.
[40207] Pero aun sin subir este último peldaño, la medición del output sanitario en términos de salud está asimismo plagada de dificultades.
[40208] En líneas generales, puede decirse que existen tres categorías de medición del output sanitario sucesivamente más perfeccionadas (véase Drummond, 1989): las escalas específicas aplicadas a cada tipo de enfermedad, los índices generales de salud -que recogen la naturaleza multidimensional de la salud mediante la combinación de factores relacionados con la movilidad física, la capacidad para desarrollar las actividades cotidianas, el desempeño de funciones sociales y el estado psicosocial- y, finalmente, la valoración de la salud en términos de años de vida ajustados por su calidad  (QALY).
[40209] Esta última es, sin duda, la más ambiciosa de las medidas utilizadas generalmente por los economistas de la salud.
[40211] Los métodos propuestos -los más frecuentes son la escala de valuación, la lotería de referencia o el enfoque basado en el trade-off  en el tiempo- proporcionan puntuaciones diferentes que pueden alterar las conclusiones de los ulteriores análisis, principalmente si los resultados obtenidos presentan valores críticos.
[40212] No obstante, el procedimiento de autoevaluación, que confronta los estados de salud alternativos, también se ha visto complementado con el establecimiento de estándares normativos definidos por grupos de expertos, aunque en cuanto las valoraciones vayan más allá de la eficacia clínica, se estará conculcando el respeto que la economía del bienestar reclama para los juicios individuales.
[40213] Así por ejemplo, los conciertos de la Seguridad Social con establecimientos privados dan lugar a un tipo de prestaciones que no son satisfechas por los usuarios -no hay venta al consumidor-. pero que al ser Facturadas al sector público se incluyen como sanidad destinada a la venta.
[40214] También se consideran en este mismo grupo la producción de los centros privados de beneficiencia y otros sin ánimo de lucro, aun cuando no cobren sus servicios a los usuarios.
[40215] Una comparación aún más indicativa del nivel de atención sanitaria de la población en diferentes países es el gasto sanitario per cápita, comparación no exenta de dificultades al exigir la conversión de las unidades monetarias de cada país en un patrón común, ya sea mediante los tipos de cambio, las paridades medias de poder adquisitivo, las paridades específicas de poder adquisitivo de los servicios sanitarios, u otros índices sucesivamente más perfeccionados (véase OCDE, 1993, vol. II).
[40216] Una interpretación exhaustiva debería tener en cuenta toda clase de gastos asociados indirectamente con la atención sanitaria, como los de transporte, alojamiento o manutención, referidos además tanto a enfermos como a familiares.
[40217] Para un análisis más completo de los problemas metodológicos que comporta el cálculo de los efectos de la sanidad sobre la actividad económica, véase Clavera y Matas ( 1993) .
[40218] Se ha tomado este año por ser el último para el que existían datos de la tabla input output española.
[40219] Las fuentes estadísticas utilizadas han sido el Informe de la Comisión para la reforma del SNS  para la cifra de gasto total, y la Contabilidad Nacional de España, base 1986  y la Tabla Input-Output 1988  para el VAB sanitario y el consumo de productos farmacéuticos y equipos terapéuticos.
[40221] Otra posibilidad, aunque muy criticada, es el manejo de indicadores sociales de outputs (esperanza de vida, mortalidad perinatal) o de inputs (médicos o camas por habitante), ante las dificultades que presenta la medición directa.
[40222] La sanidad como sector económico. 
[40223] Modelo input-output y gasto sanitario. 
[40224] Análisis comparado para Alemania, España, Francia e Italia 
[40225] Introducción 
[40226] El análisis de la sanidad como sector económico puede tener un planteamiento tan general que obliga a delimitar los aspectos que se pretenden analizar.
[40227] En este sentido, se ha pretendido -siguiendo las indicaciones establecidas por el director de la obra- completar las consideraciones más generales para el análisis del tema realizadas por los profesores García Delgado y Bandrés, con el desarrollo de un aspecto mas específico como es el análisis comparado de los sectores sanitarios (sanidad destinada y no destinada a la venta) para cuatro países comunitarios: Alemania, España, Francia e Italia.
[40228] La disponibilidad de las tablas input-output de estos países normalizadas por parte del Eurostat, y para un año de referencia suficientemente próximo como es 1985, ha permitido utilizar la metodología input-output para el análisis de ambos sectores sanitarios y establecer algunas conclusiones en relación a su peso específico en las economías respectivas.
[40229] El trabajo se ha completado con el análisis para un período temporal más dilatado (1960-1990) de la evolución del gasto sanitario para los países mencionados, así como de los factores más inmediatos que lo determinan.
[40231] Esto es lo que explica, como se menciona más adelante, el singular comportamiento de Alemania en relación a los otros países analizados.
[40232] Asimismo, la manera de resolver la relación entre la sanidad destinada a la venta y la no destinada a la venta a través de los conciertos también refleja el carácter relativamente singular del sistema sanitario español.
[40233] El sector de la sanidad en el conjunto de la economía 
[40234] Mediante el análisis de los resultados de la tabla input-output pueden evaluarse las relaciones del sector sanitario -destinado o no a la venta- con el resto de actividades productivas y con la demanda final.
[40235] Para el caso de España, el valor añadido bruto (VAB) de la sanidad representa, en el año 1985, el 3,5% del VAB del conjunto de la economía.
[40236] Pese al notable ritmo de crecimiento del VAB sanitario manifestado a lo largo de los años ochenta -claramente influido por la ampliación de la cobertura del sistema sanitario público-, la importancia del sector sanitario español es aún inferior al peso que supone en los países europeos de su entorno.
[40237] Así, en el caso de Francia el VAB sanitario representa un 5,ó% del VAB total de la economía; en Alemania, un 4,3%, y un 4% en el caso de Italia.
[40238] Los resultados que pueden obtenerse del estudio del sector sanitario a través de la tabla input-output deben matizarse y analizarse cuidadosamente por las peculiaridades metodológicas en el tratamiento del sector adoptadas en los diversos países y, también -y no por ello menos importante- por el propio funcionamiento del sistema sanitario en cada país.
[40239] Como se trata de una actividad de servicios, puede esperarse que la mayor parte de los recursos utilizados se destinen a la demanda final.
[40241] En cambio, en Alemania se observa una elevada importancia de la demanda intermedia, con un peso del 78,1% en el caso de la sanidad destinada a la venta y un 73,1%, en la no destinada a la venta.
[40242] Además del output del sector, en la tabla 2 se presenta la descomposición de los recursos totales de la sanidad, es decir, la importancia de los diversos componentes de la matriz de inputs intermedios y de inputs primarios.
[40243] En este caso, las similitudes entre los diferentes países analizados por lo que se refiere al peso de los inputs intermedios utilizados para producir y a la importancia del VAB en el total de recursos son notables.
[40244] La importancia de los inputs intermedios, es decir, de las compras efectuadas a otros sectores, oscila entre el 15,1% de Francia y el 28% en el caso de Alemania.
[40245] Estos porcentajes son claramente inferiores a los que se deducen para el conjunto de la economía, lo cual es indicativo de la mayor desarticulación en relación al resto de sectores económicos en el caso de las actividades sanitarias.
[40246] Asimismo, no se observan tampoco diferencias subrayables en lo que se refiere a la descomposición del VAB entre los diferentes componentes de éste.
[40247] En el caso de la sanidad no destinada a la venta, como ocurre en la totalidad de servicios públicos, la relevancia del excedente bruto de explotación es muy escasa y la práctica totalidad del valor añadido bruto corresponde al concepto de costes de personal.
[40248] Debe destacarse, asimismo, que España es el país que muestra un mayor peso de los costes de personal respecto al VAB en el caso de la sanidad destinada a la venta en relación a los otros países analizados.
[40249] Hay que destacar, finalmente, la inexistencia de flujos con el exterior.
[40251] Estructura de los inputs en Alemania, España, Francia e Italia (1985) 
[40252] Esta mayor desarticulación con el resto de sectores de actividad se pone de relieve al analizar la caracterización del sector de la sanidad a través del análisis de los efectos eslabonamiento o ligazón que se desprenden de la matriz de demanda intermedia -efecto directo- y de la matriz inversa -efecto total- de la tabla input-output.
[40253] En la tabla 3 se observan los valores obtenidos para los cuatro países analizados.
[40254] Relaciones intersectoriales en el sector de la sanidad en Alemania, España, Francia e Italia (1985) 
[40255] Por lo que se refiere al efecto directo, es decir, cuál es la importancia del volumen de sus compras y ventas con el resto de sectores de actividad, tanto el sector de sanidad destinada a la venta como el de sanidad no destinada a la venta pueden caracterizarse como sectores de producción primaria final, es decir, como sectores que adquieren una escasa cantidad de inputs intermedios del resto de ramas productivas y que, al mismo tiempo, una pequeña cantidad de su producción se destina a otros sectores de actividad.
[40256] Únicamente en el caso de Alemania -país en el que ya se ha indicado que el porcentaje de recursos totales que va dirigido a la demanda intermedia es muy elevado- la sanidad queda enmarcada entre los sectores de producción primaria intermedia, esto es, un sector en el que el peso de los consumos intermedios en el total de producción es reducido pero que, en cambio, buena parte de ésta se dirige a otros sectores de actividad y no a la demanda final.
[40257] En cuanto al efecto total -obtenido a través de la matriz inversa de Leontief- la sanidad puede considerarse en todos los países un sector independiente del resto de sectores económicos y, como tal, no se ve afectado ni influye en el crecimiento del resto de sectores de la economía.
[40258] Este rasgo del sector sanidad -similar a lo que ocurre en buena parte de las actividades de servicios- es importante dado que los crecimientos que se produzcan en este sector -aumento significativo en los últimos años debido a la creciente demanda sanitaria y a la universalización de los sistemas sanitarios no tendrán un efecto de arrastre en el resto de sectores económicos, dado que las relaciones intersectoriales son escasas.
[40259] En esta línea puede evaluarse el efecto de los aumentos de la demanda final de la sanidad en el conjunto de la economía a través del multiplicador del output (tabla 4) y también el efecto de los crecimientos de la demanda final en el conjunto de la economía en los sectores sanitarios.
[40261] Debe destacarse que en todos los países analizados el efecto multiplicador del output, es decir, los incrementos en la actividad del conjunto de la economía provocados por un incremento unitario de la demanda final del sector de la sanidad, es mayor en el caso de la sanidad no destinada a la venta que en el sector de la sanidad destinada a la venta.
[40262] En cambio, en el caso de los incrementos de actividad del sector provocados por el crecimiento de la demanda final del conjunto de la economía, el efecto provocado por este es superior en la sanidad destinada a la venta que en la no destinada a la venta.
[40263] De los cuatro países analizados, Alemania es el que presenta mayores efectos en ambos sentidos.
[40264] Remarcar que este país es también, el que presenta una media simple del multiplicador del output para los diversos sectores de actividad mayor.
[40265] Pese a la escasa importancia de la generación de crecimiento en el resto de la economía ante aumentos de la demanda del sector sanitario, puede analizarse qué sectores son los que se verían más afectados por esta mayor demanda.
[40266] Se trata, pues, de determinar las ramas de actividad que tienen un mayor peso en el total de consumos intermedios del sector.
[40267] En este análisis de los consumos intermedios del sector sanitario debe tenerse en cuenta que las peculiaridades del funcionamiento del sistema sanitario en los diversos países pueden generar distorsiones en la estructura porcentual de consumos intermedios.
[40268] Así, por ejemplo, el sistema de concertación que la sanidad pública española establece con centros privados provoca que un porcentaje relevante del consumo intermedio del sector de la sanidad no destinada a la venta corresponda a inputs adquiridos al sector de la sanidad destinada a la venta.
[40269] Por ello, en el momento de obtener la estructura de los consumos intermedios de los sectores de la sanidad destinada a la venta y no destinada a la venta se ha optado por eliminar las compras adquiridas al sector de la sanidad -tanto venta como no venta- (véase la tabla 5).
[40271] Así, por ejemplo, en algunos casos el peso de las compras de productos de alimentación resulta significativo, mientras en otros países la alimentación en el sector sanitario proviene de empresas de catering , por lo tanto, se considera compra de servicio de restauración.
[40272] Pese a estas peculiaridades, se observa que un reducido número de sectores -productos químicos, metálicos, otros servicios destinados a la venta, productos energéticos y alimentación- son los que se pueden beneficiar de los aumentos en el nivel de actividad del sector sanitario.
[40273] Debe subrayarse que, siguiendo el criterio de contabilidad nacional empleado en las tablas input-output, las transferencias que la Administración realiza hacia las familias -básicamente dedicadas a la financiación parcial de productos farmacéuticos- no se contemplan en la tabla input-output como consumo intermedio del sector sanitario sino como consumo final de las familias (véanse  Cambra Oficial de Comerç, Indústria i Navegació  de Barcelona, 1992; y Clavera y Matas, 1993; para conocer más detalles sobre la metodología de estimación de las principales macromagnitudes del sector sanitario).
[40274] En la misma tabla 5 se ha incluido una columna indicativa del porcentaje de las compras de cada sector que procede del interior del país, con la finalidad de valorar si la repercusión de los crecimientos del sector sanitario repercute, en mayor o menor medida, en el propio país o en el exterior.
[40275] Los porcentajes de compras interiores son superiores al 75% en todos los sectores afectados, exceptuando el caso de las compras de productos metálicos en España, en que el porcentaje -pese a ser superior al 50%- es inferior que en el resto de casos.
[40276] Por lo tanto, puede deducirse que el efecto de los crecimientos del sector de la sanidad repercute, prácticamente en su totalidad- y, en mayor proporción que el conjunto de la economía-, en la economía del propio país.
[40277] Por último, debe tenerse en cuenta que a través del análisis input-output no se obtiene una visión completa de la situación del sector sanitario, dado que magnitudes como la adquisición de bienes de equipo llevada a cabo por este sector no pueden ser obtenidas de la información que se deriva de las tablas.
[40278] El gasto en servicios sanitarios 
[40279] Una vez analizada la influencia de los crecimientos en la demanda final del sector sanitario, puede evaluarse la evolución seguida por el gasto sanitario.
[40281] La mejora en los niveles de vida de la población y el mayor desarrollo económico general han conducido a fuertes crecimientos de los gastos en servicios sanitarios en el conjunto de países desarrollados.
[40282] España no se ha mantenido ajena a esta favorable evolución y ha presentado tasas de crecimiento significativas, pese a que aún se halla en un porcentaje de gasto sanitario sobre el producto interior bruto inferior al de la media comunitaria y al de los otros tres países seleccionados (véase tabla 6), y superior solo al de Dinamarca y Grecia.
[40283] Consumos intermedios del sector sanitario en Alemania, España, Francia e Italia, estructura porcentual (1985) 
[40284] Peso del gasto sanitario total en el PIB en Alamania, España, Francia e Italia (1960-1991) 
[40285] Figura 1 
[40286] Gastos totales en sanidad en Alemania, España, Francia e Italia (1961-1991) 
[40287] En los gráficos 1 y 2 puede observarse la tasa de crecimiento -en términos nominales y reales, respectivamente- para los cuatro países comunitarios analizados.
[40288] De ellos se desprende que España ha mostrado a lo largo de las tres últimas décadas tasas de crecimiento sensiblemente superiores a las de los otros tres países analizados.
[40289] Sin embargo, dado que España partía de un nivel de gasto sanitario sensiblemente inferior al manifestado en el resto de países de la Comunidad Europea, estas mayores tasas de crecimiento han provocado un acercamiento a los niveles de gasto sanitario vigentes en Europa, aunque, como se ha indicado, aún se halla en niveles inferiores.
[40291] Los modelos de organización sanitaria 
[40292] Las transacciones y su gobierno 
[40293] Coase (1937) reanudó la tradición de Veblen de partir de la transacción como unidad básica del análisis económico.
[40294] No es de extrañar que a los ya numerosos seguidores que han profundizado en la orientación por él señalada se les califique de neoinstitucionalistas.
[40295] Una transacción no es sino la cesión entre unidades técnicamente separables y separadas de unos derechos de disposición o dominio sobre unos bienes o servicios.
[40296] Cualquier economía en la que exista división del trabajo exige un número muy elevado de transacciones, cada una de las cuáles precisa de un mecanismo de gobierno que determine las prestaciones y contraprestaciones que cada una de las partes que en ella intervienen aportará y después permita comprobar la realización efectiva de lo pactado.
[40297] El mecanismo de gobierno que desde Adam Smith ha concentrado casi exclusivamente la atención de los economistas ha sido el mercado.
[40298] Este mercado que hoy vuelve a estar tan de moda después del sonoro fracaso de los sistemas socialistas de la Europa oriental.
[40299] Su esquema conceptual es muy sencillo.
[40301] Puestas en contacto ambas partes, deberán negociar las condiciones del intercambio.
[40302] Si no tienen duda alguna sobre la calidad y otras características del bien o servicio que van a intercambiar deberán por lo menos concretar el precio, que forzosamente deberá estar situado entre xxx y xxx.
[40303] Si son muchas las personas dispuestas a adquirir o a ceder el bien o servicio en cuestión y, por lo tanto, muy numerosas las transacciones idénticas que están teniendo lugar en el sistema, existirá un precio xxx, externamente formado, que resolverá inmediatamente la discusión. 
[40304] xxx no cederá a xxx el derecho que le solicita si no le paga como mínimo este precio, que puede fácilmente conseguir con cualquier otro comprador, e igualmente xxx no pagará un importe superior al que le solicitan otros potenciales cedentes.
[40305] Las negociaciones habrán sido muy breves y la transacción socialmente beneficiosa se habrá llevado a cabo sin grandes obstáculos e inconvenientes.
[40306] En términos técnicos, los costes de transacción habrán sido ínfimos.
[40307] De tan simplista exposición resulta claro que el mercado es un mecanismo muy eficiente de gobierno de una transacción cuando se dan las dos siguientes condiciones:
[40308] a) El número de adquirentes y cedentes potenciales del correspondiente derecho de dominio o disposición es muy elevado, de tal manera que todo agente tiene siempre la posibilidad de elección entre múltiples oferentes o demandantes.
[40309] La posibilidad de elección es imprescindible para unos costes de transacción reducidos cuando el gobierno corre a cargo del mercado.
[40311] En el momento en que xxx, por ejemplo, dudara de la satisfacción que efectivamente puede proporcionarle el bien en cuestión, por ignorar su calidad y no poder comprobarla fehacientemente antes de dar su aquiescencia al acuerdo, la situación se complicaría extraordinariamente.
[40312] Y o bien la transacción dejaría de realizarse o los costes del acuerdo se elevarían notablemente.
[40313] La ambigüedad en la valoración de las prestaciones y contraprestaciones de una transacción obstaculiza el funcionamiento del mercado y encarece los costes de su aplicación.
[40314] Cuando estas condiciones no se dan, o lo hacen sólo muy parcialmente, surgen inconvenientes que aconsejan aplicar un mecanismo distinto para conseguir que la transacción, siempre ventajosa socialmente, se lleve a cabo.
[40315] Una posible solución es eliminar el conflicto entre los intereses contrapuestos a base de integrar en una unidad las diversas partes afectadas.
[40316] Su comportamiento quedará entonces sometido a unas reglas burocráticas previamente aceptadas, que determinarán el comportamiento de las partes y la distribución del beneficio conseguido con la o las transacciones llevadas a cabo.
[40317] Es usual suponer que la determinación de estas reglas y normas queda en manos de una de las partes, normalmente aquella que posee un grado superior de información, en cuyo caso la solución ha supuesto la creación de una empresa.
[40318] Pero esta forma de gobierno de la transacción también provoca unos costes, en forma de menores incentivos y de pérdidas de información, que hacen que no sea la fórmula ideal en todas las ocasiones.
[40319] Mercado y empresa parecen ser entonces las alternativas aplicables.
[40321] Quienes tienen fe en un orden natural y en la adaptación al medio afirman que en cada caso se impondrá aquel mecanismo cuyos costes de transacción sean inferiores.
[40322] Es decir, aquel que mejor recoja las características concretas de una transacción.
[40323] Pero como bien han señalado algunos autores (Barney y Ouchi, 1984; Imai e Itami, 1984) las soluciones posibles al problema del gobierno de una transacción admiten una mayor variedad que la que refleja la anterior dicotomía.
[40324] Barney y Ouchi, concretamente, mantienen que el conflicto de intereses que hay en toda transacción puede resolverse mediante la negociación, o sea el mercado, la burocracia, que sería la empresa, y el clan, que se daría cuando por encima de los intereses particulares prevalecieran unos generales en los que participaran todos los involucrados.
[40325] Si dejamos de lado el clan, puede construirse la tabla de doble entrada siguiente:
[40326] Cada fila de la tabla corresponde a una de las dos situaciones posibles: cada parte mantiene su autonomía y por lo tanto los intereses están encontrados o bien las diversas partes se integran en una unidad para someterse a unas reglas y normas.
[40327] Las columnas, en cambio, recogen dos fórmulas organizativas: la primera supone permitir que en la búsqueda de la solución puedan intervenir, en mayor o menor medida, las partes implicadas.
[40328] Ello ocurre automáticamente cuando gozan de total autonomía.
[40329] Pero dentro de una unidad puede permitirse, a veces, cierta competencia entre las partes integrantes.
[40331] La segunda supone la existencia de unas reglas, pero ello no exige forzosamente la desaparición de la autonomía de las partes.
[40332] Esta puede verse reducida por la obligada aceptación de alguna regla impuesta por un tercero ajeno a la transacción, pero pueden restar otras cuestiones por discutir y negociar hasta llegar al acuerdo que permita la transacción.
[40333] En un servicio público, por ejemplo, la tarifa puede no ser negociable entre comprador y vendedor al estar legalmente impuesta, pero quedan otros puntos por acordar mediante las oportunas negociaciones.
[40334] Esta clasificación permite un análisis descriptivo de las soluciones organizativas de los servicios sanitarios adoptadas en los distintos países, así como de las reformas bien en curso de aplicación bien aún en discusión que pretenden frenar el crecimiento del gasto en este capítulo mediante una racionalización de la producción y un incremento de su eficiencia.
[40335] La estructura de los servicios sanitarios 
[40336] Los servicios sanitarios son aquellos que tienen como objetivo la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades que afectan a las personas.
[40337] Denominaremos paciente a la persona que recibe estos servicios y suministrador al que los presta, que normalmente será un profesional de la medicina, un centro de asistencia primaria o un hospital.
[40338] En principio, pacientes y suministradores deberían encontrarse en el mercado para negociar las condiciones en que los servicios serán prestados y el precio que por ellos se abonará.
[40339] Pero de manera individual la necesidad de aquellos servicios sanitarios que persiguen los dos últimos tipos de objetivo señalados tiene dos rasgos muy característicos:
[40341] b) Sólo parcialmente puede una persona influir con su comportamiento, con su forma de vida-hábitos dietéticos, consumo de alcohol o adicción al tabaco, por ejemplo- sobre la cuantía de recursos que la atención a su salud precisa.
[40342] La incertidumbre sobre la evolución futura del estado de salud y por lo tanto de la necesidad de servicios sanitarios que se le manifestará a un individuo, por un lado, y los elevados costes que en algunos casos pueden alcanzar las intervenciones precisas para el restablecimiento de la normalidad, o para paliar los perjuicios de algunas dolencias, por otro, comportan un riesgo elevado, riesgo del que muchos querrán protegerse total o parcialmente mediante la suscripción de un seguro.
[40343] De ahí, por lo tanto, que en el escenario de la sanidad sean tres los personajes que usualmente intervienen: el paciente, el suministrador y la compañía aseguradora.
[40344] Ello significa que el análisis de la prestación de servicios sanitarios admite dos esquemas.
[40345] O bien se considera que en la transacción intervienen tres partes -paciente, suministrador y aseguradora- lo que aumenta su complejidad, o bien que son tres las transacciones que desembocan en este tipo de servicio:
[40346] a)  La que tiene lugar entre el paciente potencial y la compañía aseguradora y en la que se determinan, entre otros extremos, los riesgos cubiertos, la prima que se pagará y los suministradores a los que se podrá acudir.
[40347] b)  La que liga a las aseguradoras con los suministradores de servicios y que debe precisar las condiciones en que éstos pueden intervenir, a quién y cómo pueden hacerlo.
[40348] c)  Y, finalmente, la que tiene como protagonistas a los pacientes, por un lado, y a los suministradores, por el otro, y que ha de traducirse en el tipo de tratamiento que se recibirá, su calidad y eventualmente el precio que se pagará, en la medida que el seguro suscrito no cubra íntegramente el coste de la intervención.
[40349] Es evidente que estas tres transacciones están interrelacionadas y su solución conjunta determina el nivel y la calidad de la sanidad en un sistema.
[40351] La organización predominante y sus causas 
[40352] Por lo menos en Europa hasta la fecha en la organización de la sanidad ha prevalecido la burocracia sobre el mercado.
[40353] De tal manera que, en relación ala tabla antes expuesta, las tres categorías de transacciones tenderían a situarse en la casilla inferior derecha.
[40354] La primera causa de esta burocratización se encuentra probablemente en la imposición de la obligatoriedad de un seguro de enfermedad por una doble razón:
[40355] a)  Considerar la asistencia sanitaria como un  merit good  (Musgrave 1957, 1958), por temor a un comportamiento miope de los ciudadanos que les llevaría a infravalorar su importancia y la probabilidad que precisen de ella.
[40356] b)  Evitar comportamientos tipo polizón (  free rider ) pues algunos pueden verse inclinados a creer que siempre habrá alguna instancia que se ocupará de financiar su atención sanitaria si precisara de ella y no dispusiera de los recursos necesarios para atender a su coste.
[40357] Pero también el temor de que dejar esta función aseguradora en manos de la iniciativa privada pudiera entrañar una segmentación de la población en categorías de riesgo con la consiguiente discriminación en las primas que se deberían pagar incidió en la solución.
[40358] Razones de equidad, o si se quiere redistributivas, aconsejaban implantar un sistema que penalizara a las personas de buena salud y de rentas elevadas en favor de las más desfavorecidas tanto desde el punto de vista de la salud como del económico.
[40359] La solución casi siempre consistió en crear una entidad pública a la que se encomendaba la gestión y la administración de la figura del SOE (seguro obligatorio de enfermedad).
[40361] La segunda causa debe buscarse en la relación tan asimétrica que existe entre el paciente y el médico.
[40362] Como repetidas veces se ha dicho, la diferencia de información hace que la relación entre ellos sea más de agencia que de mercado.
[40363] Para evitar comportamientos oportunistas de los suministradores de los servicios y al mismo tiempo controlar los costes de sus actuaciones se internalizó la transacción entre los suministradores y la única entidad aseguradora.
[40364] Se produjo una integración vertical, de tal manera que la realización de la transacción se sometió a unas reglas burocráticas, que eliminaron toda negociación entre las partes.
[40365] Al propio tiempo, se eliminó en muchas ocasiones
[40366] la posibilidad de elección del suministrador por el paciente; supongo que por razones administrativas, de ajuste de demanda y oferta, y por la creencia de que el paciente no dispone de elementos suficientes para elegir al suministrador con garantía de éxito.
[40367] Lo que significa que también la transacción entre paciente y suministrador se sometió a rígidas normas burocráticas.
[40368] Hay una razón adicional que merece mencionarse.
[40369] Incluso en países como Estados Unidos, donde se ha conservado cuando menos parcialmente, el mercado como mecanismo de gobierno de las transacciones que requieren los servicios sanitarios, o en Europa antes de la implantación generalizada de un seguro obligatorio, la mayoría de los hospitales eran de propiedad pública o bien de entidades privadas sin fines lucrativos.
[40371] En teoría, el mercado es el mecanismo más propio de la iniciativa privada por los incentivos que contiene.
[40372] Algo debe suceder para que en el campo hospitalario ello no sea así.
[40373] Según los autores en cuestión la razón debe buscarse en la difícil combinación del ingente capital físico con el considerable y muy específico capital humano que un hospital requiere.
[40374] Es éste también, como más adelante se expondrá, un problema de costes de transacción.
[40375] Pero este hecho empírico es un indicio de las dificultades que se oponen a la existencia de competencia, condición indispensable para un buen funcionamiento del mercado, entre esta categoría de suministradores de servicios sanitarios.
[40376] En cualquier caso, parece existir hoy una insatisfacción con la rígida estructura burocrática de los servicios sanitarios y se suceden las propuestas reformadoras que pretenden introducir elementos de mercado en las transacciones que estos servicios requieren.
[40377] Por un lado, el fracaso de los regímenes socialistas de Europa oriental, donde el mercado estaba prohibido por sus efluvios capitalistas, ha vuelto a generalizar la confianza en él como mejor solución organizativa.
[40378] Por el otro, después de haber intentado, sin éxito, frenar el crecimiento del gasto sanitario con actuaciones sobre la demanda, las miradas se han vuelto hacia la oferta.
[40379] Y, para aumentar la eficiencia en el uso de los factores, son muchos quienes creen que hay que flexibilizar las relaciones entre los agentes.
[40381] Como se ha comentado, son diversos los países europeos que tienen en estudio o han emprendido reformas en sus sistemas sanitarios destinadas a romper la rígida integración vertical y la gestión centralizada que los caracterizaban.
[40382] En todos ellos existe alguna modalidad de seguro obligatorio de enfermedad, que no piensan abandonar.
[40383] Como bien indican Saltman y Von Otter (1989) unas reformas de este tipo plantean difíciles problemas normativos y sobre todo políticos.
[40384] Además, nunca puede hacerse tabla rasa de las estructuras existentes, por lo que la historia condiciona la solución que se deberá adoptar.
[40385] Las reformas difieren en su ambición -más o menos mercado y competencia y en su punto de apoyo.
[40386] Saltman y Von Otter (1989) contraponen, como extremos que delimitan la gama de las soluciones posibles, el modelo de la competencia pública  al del mercado interno .
[40387] El primero es el que prevalece en Suecia, mientras que es en Gran Bretaña donde el segundo parece imponerse.
[40388] Sus rasgos respectivos se exponen a continuación en términos resumidos.
[40389] 1.  La competencia pública  se apoya en tres principios:
[40391] La reforma no ha de suponer, pues, un cambio en la titularidad de los hospitales y ambulatorios, ni tampoco admite la iniciativa privada en el sistema asegurador de enfermedad.
[40392] b) Libertad de elección por el paciente del centro y del médico.
[40393] Esta elección, sobre todo en lo relativo a la asistencia primaria, debe realizarse periódicamente.
[40394] c) Distribución del presupuesto entre los centros en función de la cuota de mercado (número de pacientes) y de la productividad (eficiencia interna).
[40395] Cuanto mayor sea la demanda que recaiga sobre un centro -hospital o ambulatorio- mayor es la suma que se le asigna tanto para inversiones y adquisición de suministros como para complementar con incentivos la remuneración del personal.
[40396] Sin embargo, Dugger (1983) mantiene que hay que distinguir entre neoinstitucionalistas, que para él son quienes niegan toda validez al análisis neoclásico posterior a Veblen, y los nuevos institucionalistas.
[40397] Para los primeros, el poder determina el hecho económico.
[40398] Para los segundos, que siguen aferrados a algunos de los conceptos e instrumentos matemáticos de la microeconomía convencional, el hecho económico tiene un contenido propio.
[40399] En su opinión, las resistas en que suelen publicar sus escritos permiten distinguir con claridad entre unos y otros.
[40401] En el caso español, los funcionarios públicos de la Administración civil del Estado tienen cierta posibilidad de elección, pues a través de Muface pueden optar por la entidad aseguradora privada o pública que prefieran entre aquellas con las que la mutualidad tenga firmado un acuerdo.
[40402] Los ciudadanos que no tengan la condición mencionada pueden, si lo desean, contratar una póliza complementaria con una compañía o mutualidad privada, pero ello no les exime del seguro obligatorio de enfermedad.
[40403] Otra cosa es que, como sugiere Pérez Díaz (1982),10% médicos hayan tenido una fuerte influencia en la aplicación de estas reglas burocráticas.
[40404] Aunque en algunos países europeos, como por ejemplo Francia, se mantuvo cierta posibilidad de elección de médico (Arliaud, 1987).
[40405] Saltman y Von Otter (1989) mantienen, con razón, que estas denominaciones, que se han impuesto, son incorrectas.
[40406] Como se comprobará, el modelo denominado de la competencia pública  utiliza en realidad mercados internos, mientras que el apelado mercado interno  emplea también mercados externos.
[40407] Saber convencional e innovación en el análisis económico del sector sanitario 
[40408] Me resulta especialmente grato -aunque no gratuito por no estar exento de dificultad- tener la posibilidad de cerrar este texto con un resumen de lo que, como editor del libro, he tenido oportunidad de aprender durante su proceso de gestación y elaboración.
[40409] En primer lugar, identifico en la respuesta positiva recibida de los autores a la invitación efectuada, comenzando por los más relevantes por su influencia en el policy-making 
[40411] En segundo lugar, de la lectura de los distintos trabajos resulta elevado el grado de consenso en temas que son hoy parte del paradigma de la innovación en política sanitaria.
[40412] Un análisis detallado se realiza en la siguiente sección.
[40413] Elementos del nuevo paradigma para la política sanitaria del futuro 
[40414] La política sanitaria se fundamenta en un conjunto de argumentos (vector de derechos a la salud, intervención pública, equidad, eficiencia, etc.) que, en su distinta gradación (valoración social) constituyen el paradigma del que arranca el análisis económico del sector sanitario.
[40415] El saber convencional de dichos argumentos se puede quizás resumir del modo siguiente:
[40416] Equidad/eficiencia 
[40417] No sólo razones de equidad justifican el carácter obligatorio del seguro sanitario, sino también de eficiencia: un razonamiento diáfano sobre el tema lo ofrecen los textos de Stiglitz y Mas Colell, cuyo resumen formulo más adelante.
[40418] Provisión/producción 
[40419] La constatación anterior -en favor del seguro sanitario colectivo- no supone o implica necesariamente el suministro público de los servicios sanitarios: Calsamiglia y Stiglitz observan en el denominado Estado de bienestar una cultura poco propensa a la eficiencia en la gestión y un tipo de sociedad inerte al cambio, acomodaticia y de escasa creatividad.
[40421] Éste es un problema empírico, de modo de organización, de estructura de suministro, independiente de la provisión (financiación) pública.
[40422] Mecanismos de intervención 
[40423] La lógica económica de un seguro obligatorio y universal es la de la prestación económica, del resarcimiento financiero más que de la prestación en especie.
[40424] En ausencia de lo anterior, constituiría un segundo óptimo el configurar un seguro obligatorio de contenidos básicos que no obstaculizara, en la medida de lo posible, la elección individual.
[40425] La justificación de la presencia de algún tipo de intervención en ambos contextos la analizan Freixas y Padilla, en el primer caso como óptimo de segundo rango a la vista del papel de los profesionales sanitarios, y en el segundo caso, de acuerdo con las características (costes de sustitución) que ofrece el bien 'cuidados de salud', objeto del aseguramiento.
[40426] Endogeneidad de la distribución de renta 
[40427] La constatación anterior no excluye que cuestiones de justicia distributiva hagan que se intervenga en renta (también en especie), de acuerdo con lo que se conoce como segundo teorema de la economía del bienestar (cualquier asignación óptima puede conseguirse variando de una manera apropiada el patrón de distribución de los recursos).
[40428] En cuestiones de salud, y de un modo  ex ante , cabría considerar que la igualdad debe prevalecer, con lo que diferencias en renta, endógenamente determinadas, pueden ser susceptibles de variación, complementándolas con subsidios que hagan que la sociedad no padezca arrepentimiento  ex post  a la vista de las diferencias resultantes en la salud de los individuos.
[40429] Siendo éste el punto de referencia último, tiene sentido propugnar el carácter universal del seguro obligatorio con el objetivo de evitar el problema de la selección adversa y de la revelación no sincera de las preferencias individuales que de otro modo el mercado provocaría.
[40431] La garantía individual de las capacidades básicas (afectas a la salud) es lo que justifica la intervención pública en la provisión de cuidados de salud.
[40432] Maximizar el beneficio conjunto como suma ponderada o no de niveles de salud, distribuyendo más recursos a quienes más capacidad tienen de generarlos, no se puede derivar de la premisa anterior (Zubiri).
[40433] Ello no implica igual consumo.
[40434] Se trata de otorgar suficiencia para garantizar el disfrute de capacidades básicas individuales.
[40435] Lo que deba incluir el concepto de 'básico' es en sí mismo, susceptible de controversia social (Calsamiglia).
[40436] Recursos financieros y objetivos sanitarios 
[40437] En cuestiones de distribución de recursos, en un contexto en el que no todos los objetivos son alcanzables, como ocurre con la sanidad, no existe una única regla de distribución, sino que el carácter más o menos apropiado de una u otra varía según el contexto de referencia.
[40438] Si queremos que la distribución no dependa de los precios relativos -esto es, si los objetivos están definidos en términos cuantitativos-, las reglas de proporcionalidad (la asignación mantiene una composición idéntica a la del vector de objetivos), la igualitaria y la de igual disminución (con pérdidas monetarias idénticas en relación al presupuesto ideal para cada bien) logran este objetivo.
[40439] Todo lo que importa es el presupuesto real y el vector de objetivos (Herrero y Villar).
[40441] Ello puede resultar razonable para situaciones en que se pretende cubrir, con preferencia, aquellos servicios que resultan más onerosos para los ciudadanos, ya que de este modo se conseguiría incrementar su renta (relativa) disponible con respecto a otras necesidades (Herrero y Villar), pero su validez no sería general.
[40442] Gasto sanitario y desarrollo económico 
[40443] El coste de satisfacer objetivos de salud, y las consignaciones financieras necesarias para hacer frente a las prestaciones sanitarias, no ha dejado de crecer en el pasado, manteniendo hoy aún grados de insuficiencia importantes.
[40444] Su relación con el desarrollo económico y social es parte de la explicación.
[40445] Se trata, posiblemente (Comín), de una doble causalidad: crecimiento económico y gastos sociales, y viceversa.
[40446] En relación a la asociación observable en la segunda de las direcciones (gastos sociales-crecimiento económico), para modelos de crecimiento con tasas endógenas al capital físico y humano, las políticas públicas cuentan con un protagonismo indudable.
[40447] En este sentido, existe evidencia estadísticamente robusta entre los países de la OCDE (1960-1991) de que existe una asociación positiva entre gasto sanitario total y crecimiento de la productividad del trabajo (González Páramo), si bien la asociación no implica causalidad ni puede interpretarse como una base firme para cualquier política de expansión del gasto sanitario.
[40448] En relación a la asociación en la primera de las direcciones (factores que explican el crecimiento del gasto sanitario), de modo adicional al supuesto de considerar los cuidados de salud como si de un bien superior se tratase -de elasticidad renta superior a la unidad-, cabe analizar otros factores, tales como el grado de exogeneidad asociado al posible diferencial de productividades-esto es, las condiciones tecnológicas de producción de los cuidados de salud-, la eficiencia y el progreso técnico.
[40449] Ello choca muchas veces con las dificultades de aproximar empíricamente la evolución agregada de los costes, los precios, y así los deflactores sanitarios, con lo que los análisis de la eficiencia económica acaban siendo de tipo microeconómico (García Delgado y Bandrés).
[40451] El peso de los consumos intermedios en el total de la producción es reducido, y dirigido más hacia otros sectores de actividad que a la demanda final.
[40452] De la comparación de cuatro países (Alemania, Francia, Italia y España) y con datos del Eurostat para 1985 (Parellada y García), sobresale la relativamente escasa articulación de las actividades sanitarias con el resto de sectores de la economía, por debajo de la media del conjunto de actividades restantes.
[40453] Las relaciones intersectoriales son relativamente escasas y por debajo de la media de otros países comparados, con lo que los efectos de arrastre por vía del multiplicador del output no son importantes (1,38 de España versus 1,51 de Alemania, 1,46 de Italia y 1,39 de Francia) para la sanidad no destinada a la venta.
[40454] Dichas cifras son algo más bajas aún para la sanidad destinada a la venta (Parellada y García).
[40455] Por lo tanto, en nuestro país, la sanidad puede considerarse en cierta medida un sector relativamente independiente del resto de la economía; es decir, que no aprovecha suficientemente el empuje del sector sanitario como elemento dinámico de la economía como resultado, se pierde parte del efecto de arrastre que de otro modo se produciría; por ejemplo, con un crecimiento en términos reales tan espectacular como el registrado en España entre 1985 y 1990 (9,34 en tasa anual acumulativa, a diferencia de las tasas alemana (2,56), italiana (4,97) y francesa (4,86)).
[40456] Marcos empresariales para la sanidad 
[40457] El logro de la eficiencia económica viene favorecido por el establecimiento de marcos empresariales para la sanidad: esto es, de contemplar el sistema sanitario como un conjunto de relaciones múltiples verticales y horizontales entre distintas instituciones (centros y agentes sanitarios) (Huerta).
[40458] El terreno que más abona dicho objetivo es el de la competencia entre aseguradoras -la competencia entre centros se considera muy indirecta para aquel objetivo, y en todo caso dependiente del primero (Serra).
[40459] La presupuestación pública, en este contexto, debería conseguir una mayor flexibilidad, de manera que incentive, en mayor medida, la participación de las partes con intereses contrapuestos en los resultados, en la determinación de planes y en su seguimiento (Huerta).
[40461] En definitiva, requiere avanzar en la transformación cultural del modo en que entendemos la convivencia, hacia un tipo de sociedad que aún quizás no tengamos, pero que puede valer la pena construir (Calsamiglia).
[40462] La argumentación que a mi entender valida las afirmaciones anteriores se resume a continuación.
[40463] Resumen de argumentos 
[40464] En el primero de los trabajos, Joseph E. Stiglitz analiza las razones por las que, a pesar de ser la atención sanitaria un bien predominantemente privado, existen razones para la implicación del Estado en su provisión.
[40465] Lo importante aquí, es discutir de qué manera el Estado puede utilizar el mercado y/o dirigirlo hacia los fines colectivos; esto es, cómo diseñar instituciones y políticas públicas que aprovechen los puntos fuertes del mercado y de los poderes del Estado, respectivamente, de modo que se evite el fallo de mercado sin morir en el intento (esto es, sin traslucir en el esfuerzo los puntos débiles de la actuación del Estado).
[40466] Respecto del primer punto, Stigliz es categórico al afirmar que el mercado y su mano invisible como guía de la eficiencia, simplemente, no existe en la realidad.
[40467] Para darse cuenta de ello, argumenta, hace falta entender hasta qué punto son restrictivas las condiciones de la mano invisible: no existe en la realidad el marco en el que pueda desplegar sus efectos supuestos.
[40468] Respecto del segundo punto, -aprovechar en favor de todos las prerrogativas de la intervención pública- se trata de identificar en qué se diferencia el sector público de otras organizaciones, y hasta qué extremo ello constituye puntos fuertes o débiles para la gestión de las actividades sometidas a intervención.
[40469] A estos efectos, la imposibilidad del Gobierno a comprometerse (dada la soberanía de sucesivos gobiernos para alterar las condiciones de las relaciones) es para Stiglitz un punto de debilidad, puesto que genera problemas de abuso moral: el Estado siempre acaba por otorgar algún tipo de cobertura o por financiar determinado tipo de prestaciones, pese a que pueda haber amenazado con hacer lo contrario.
[40471] De modo similar, pero ahora por el lado de los puntos fuertes, se sitúa la capacidad del Estado de eliminar comportamientos aprovechados (  free riders ) y garantizar el pool social de riesgo  por la vía de actuaciones de obligado cumplimiento.
[40472] Entre éstas se determinaría, por criterios de eficiencia, la cobertura obligatoria de unos niveles mínimos de seguro sanitario.
[40473] Stiglitz busca la dosis apropiada de mercado e intervención a través del estudio del funcionamiento de algunos fondos de providencia de países del este asiático, como Malasia.
[40474] Una generalización de dicho sistema consistiría en la instrumentación de una especie de cuenta individualizada a la que se estuviera obligado a contribuir, y que se pudiera utilizar para una cantidad limitada de objetivos (comprar pensiones, pagar subsidios de paro, pensiones de invalidez temporal, atención sanitaria crónica y seguros para los principales gastos médicos).
[40475] Los depósitos en esta cuenta acumularían intereses -incluso pudiéndose admitir la posibilidad de colocar dichos fondos en una serie de inversiones privadas autorizadas-.
[40476] El sector público podría complementar las contribuciones individuales por dos razones específicas: las personas muy pobres podrían recibir un complemento financiero a sus cuentas, como parte de un programa general de redistribución; y los que, durante su vida laboral, hubieran de sacar dinero de su cuenta por motivos más graves de lo normal (de salud, de empleo, etc.), también recibirían un complemento, como parte del «seguro de beneficios vitalicios», especialmente, ante contingencias de tipo catastrófico.
[40477] Este sistema utilizaría la ley de los grandes números para permitir que los individuos autoaseguraran la mayor parte de sus riesgos.
[40478] Con ello, no tan sólo podrían disminuir los riesgos con el tiempo, sino que, además, podrían ir igualándose entre categorías de contingencias.
[40479] Es decir, algunos podrían tener la mala suerte de quedarse sin trabajo, pero gozar de muy buena salud; sus gastos serían más elevados que los de la media en un aspecto, pero menos, en otro.
[40481] Pero el único riesgo real es el de si sus «necesidades» a lo largo de la vida son mucho más grandes que las del individuo medio.
[40482] De otro modo -se interroga Stiglitz- ¿qué sociedad puede soportar la carga de suministrar un nivel de asistencia razonable? Está claro que ello se puede definir de muchas formas, según el país.
[40483] Una alternativa consistiría en que el Gobierno permitiera a los ciudadanos la opción de comprar, cuando aún son jóvenes, una cobertura extra.
[40484] Cabe recordar que una parte desproporcionada del total de los gastos médicos recae en los ancianos (de hecho, casi el 10% del gasto se produce en el último año de vida de un individuo).
[40485] Stiglitz piensa que tal vez se podría permitir que dicha prima se pagase del fondo de previsión.
[40486] Es probable que casi todo el mundo quisiera pagar la cobertura.
[40487] Pero, al menos, con este sistema, los que no lo hicieran o los que creyeran que la atención médica cubierta resulta extravagante y no la pagasen recibirían, aún así, un nivel de atención razonable.
[40488] La razón por la que puede defenderse que esta decisión de comprar la cobertura se permita cuando el individuo es joven es -a juicio de Stiglitz- que reduce (pero naturalmente no elimina) el problema de la selección adversa.
[40489] En el esquema anterior, los niveles básicos de gasto médico saldrían del fondo de previsión.
[40491] Finalmente, Stiglitz propone que el seguro de enfermedad lo proporcionen los organismos públicos (tal vez más de uno, en competencia).
[40492] Resulta discutible -según Stiglitz- el grado de competencia entre aseguradoras y, por ejemplo, si las compañías de seguros privadas debieran o no competir con las del Estado.
[40493] Por el lado positivo están las virtudes de la competencia.
[40494] Por el lado negativo existe el problema de la separación de la mejoras, con las dificultades que comporta diseñar unas normas para evitarlo.
[40495] Además, Stiglitz deja abierta la cuestión de si la cobertura complementaria debería ser pública o privada.
[40496] Ello depende de los límites que se pongan a las coberturas básica y ampliada.
[40497] Es posible pensar también en estructuras de más de un nivel, y en este caso se puede argumentar que al menos se debería dejar que el sector privado compitiera en el nivel superior.
[40498] Los posibles beneficios en eficiencia se deberían comparar con los costes que comportasen los mecanismos de selección.
[40499] La combinación anterior de componentes de seguro proporcionaría -a juicio del autor- un nivel razonable de atención sanitaria, determinándose las primas de dicha cobertura complementaria a través de un precio actuarialmente justo.
[40501] A cierta ingenuidad entusiasta sobre las posibilidades de intervención del Estado, Calsamiglia contrapone los efectos perversos que genera el igualitarismo, el garantizar una igualdad por parte del Estado para cada individuo, "pase lo que pase".
[40502] El sesgo igualitarista ignora el hecho fundamental de que garantizar la igualdad con posterioridad al funcionamiento del mecanismo económico significa desvincular la participación en el producto social de la actuación que en el mismo se tiene.
[40503] En coherencia con lo anterior, replantear el papel del sector público supone redefinir los objetivos sociales del Estado providencia.
[40504] Se trata de ofrecer a todo individuo, en la medida de lo posible, las garantías materiales que le permitan contribuir activamente a la generación del producto social, participando razonablemente del mismo y ejerciendo las libertades personales.
[40505] Incidir en la fase de los resultados individuales supone preparar al individuo para el punto de partida.
[40506] Adicionalmente, si así se desea, la actuación pública podría garantizar la ayuda en la catástrofe, pero no en toda coyuntura vital; esto último daña el potencial de todo ser humano.
[40507] Al asegurar la igualdad de resultado, pase lo que pase, perpetúa la dependencia económica del individuo y afecta sus incentivos al comportamiento.
[40508] En palabras de Calsamiglia: «A los entusiastas del Estado del bienestar, que articulan su defensa con argumentos contra el mercado y con la promoción de la sobreprotección, habrá que decirles que eso es lo peor que pueden hacer en favor de una sociedad firmemente anclada en los principios que fundamentan el Estado del bienestar.
[40509] Hay que luchar contra los que defienden al sector público descalificando la eficiencia como objetivo social y reduciendo artificialmente el problema del papel del Estado a unas dimensiones éticas, como un conflicto entre equidad y eficiencia».