[39010] Naturalmente, el papel preponderante que se le designó a los mercados no era sólo un reflejo de la economía de Reagan y de corrientes similares que se habían dado en otros países desarrollados a finales de los años setenta y principios de los ochenta.
[39020] No obstante, muchos no quedaron convencidos de estos teoremas: no parecía que la economía de mercado fuera el nirvana que dicen que es los que la defienden.
[39030] Además, tengo que hacer una puntualización: cuando hable de los programas de seguridad social, seguiré el uso estándar (pero no técnico) que se refiere a los programas de pensiones de jubilación subvencionados por el estado.
[39040] Limitaciones del gobierno 
[39050] Restricciones por razones de equidad 
[39060] Ni siquiera nuestro voto aporta demasiada información, porque elegimos a los funcionarios teniendo en cuenta un conjunto de aspectos.
[39070] Así, el gobierno no se puede comprometer a no ayudar a un anciano con dificultades económicas, aunque esta persona se encuentre en esta situación porque no ahorró para su jubilación; y el gobierno no se puede comprometer a no ayudar al sistema bancario cuando tiene dificultades financieras, aunque estas dificultades sean consecuencia de políticas imprudentes; y los bancos lo saben, saben que el gobierno les resolverá el problema si el coste de no hacerlo, es decir el coste para la economía, es suficientemente elevado.
[39080] Así, si fumar aumenta el coste de atención sanitaria, que en parte soporta el estado y en parte las compañías de seguros, aumentar el precio de los cigarrillos reducirá el hábito de fumar; si beber bebidas alcohólicas aumenta las probabilidades de sufrir accidentes de carretera, cuyo coste preocupa poco a los conductores porque corren a cargo de las compañías de seguros, valdría la pena aumentar el coste de las bebidas alcohólicas.
[39090] En primer lugar,  ex ante , la persona de bajo riesgo y la de alto riesgo no saben de qué tipo son.
[39100] Resulta que si las personas de riesgo elevado experimentaran una mejora, las de riesgo bajo se podrían separar y, al mismo tiempo, contratar un seguro más completo.
[39110] Una parte de los costes del sistema privado provienen de problemas de información creados «artificialmente».
[39120] Para más referencias, el lector deberá consultar los documentos mencionados en las obras citadas, así como Atkinson y Stiglitz (1980) y Stiglitz (1988).
[39130] Introducción 
[39140] En la mayoría de los casos las restricciones presupuestarias de los consumidores no eran efectivas.
[39150] El aumento continuado del gasto público estimuló la demanda efectiva y condujo a cotas cada vez mayores de protección a los menos favorecidos.
[39160] La acción del gobierno puede realizarse mediante un abanico muy amplio de estructuras organizativas alternativas.
[39170] En lo que se refiere al tema que aquí nos ocupa, varias son las cuestiones esenciales que han pasado a ocupar un primer plano en la reflexión.
[39180] La necesidad de lidiar con los problemas de las externalidades, los bienes públicos, la información asimétrica, las tecnologías con importantes costes fijos u otras formas de no convexidad, los mercados imperfectos, los mercados incompletos y los problemas distributivos, contribuyó poderosamente al desarrollo de la economía pública y a plantearse seriamente la posibilidad de mecanismos alternativos para resolver el problema de la coordinación entre agentes económicos con información asimétrica y objetivos parcialmente contrapuestos.
[39190] Otros son algo más complejos, como las unidades familiares que incorporan diversos consumidores con preferencias potencialmente distintas y estructurados por relaciones de autoridad bien definidas.
[39200] Naturalmente ese poder coactivo es un arma de doble filo: concebida en sus inicios como prerrequisito básico para la implantación de un estado de derecho que garantizara las libertades individuales, ha abierto también las puertas a su utilización ocasional en beneficio propio por parte de políticos y funcionarios.
[39210] En el caso de la Administración pública, muchos de los individuos que forman parte de la organización -como los funcionarios públicos- tienen una relación contractual voluntariamente acordada.
[39220] La uniformidad salarial es la última pieza de la estructura diseñada para crear un aparato administrativo muy poco manipulable por los políticos que se alternan en el poder.
[39230] Ante la peligrosidad de que un funcionario tome decisiones, se ha optado por un reglamentismo que prescribe detalladamente todas las actuaciones y exige todo tipo de documentación para justificarlas.
[39240] Nota: el autor agradece los comentarios de los participantes del seminario «Política y economía», organizado por la cátedra Gumersindo Azcárate de la Universidad Carlos III de Madrid.
[39250] La universalidad del seguro de salud es pieza fundamental, y controvertida, en la propuesta de Clinton (véase The President's Health Security Plan , 1993).
[39260] Una población homogénea  ex ante 
[39270] Suponiendo que la población es suficientemente numerosa para la aplicación de la ley de los grandes números, se sigue que al principio del período 2 una fracción xxx de la población necesitará cuidados médicos.
[39280] Bajo las condiciones normales del problema siempre tendremos xxx, xxx (es decir en caso de buena salud se paga).
[39290] ¿Por qué pensamos que una demostrada propensión a caer enfermo no es razón que justifique un incremento de la prima del seguro?
[39300] Las mismas no se aplican, por ejemplo, a los accidentes de trabajo o a estados de salud inducidos por condiciones de trabajo, puesto que en éstos la enfermedad la pone uno (el trabajador) y los niveles de cuidado y prevención los pone otro (la empresa).
[39310] Pero, para el libertario, ello no debería ser motivo de preocupación social.
[39320] Comentaré y examinaré éstas dos facetas de forma separada.
[39330] Hay que subrayar este punto porque tiene una importancia fundamental: en las condiciones arriba descritas la provisión vía mercado de servicios de salud no puede lograr la cobertura universal eficiente (en particular, en nuestro caso de población homogénea) porque de hecho los individuos en el momento de asegurarse ya son distintos.
[39340] Y es que en un sistema de contratación voluntaria de pólizas de seguro, no importa tanto que los aseguradores dispongan directamente de la información sobre el estado de salud, como de que los asegurados tengan, o puedan tener, esta información.
[39350] Ciertamente esto nos llevaría a la cobertura universal eficiente.
[39360] Pudiera parecer extraño que ofrezca el ejemplo del seguro de accidentes de automóvil como un caso donde la expectativa de aumento de la prima tiene un efecto inductor de prudencia en el comportamiento.
[39370] El impresionante esfuerzo teórico que caracterizó la investigación en economía industrial en los años ochenta, con la aplicación generalizada de las técnicas de la teoría de juegos no cooperativos, ha producido tal multitud de resultados y predicciones sobre el comportamiento de las empresas y de los mercados que podemos decir que hemos conseguido explicar todo y nada a la vez (Sutton, 1990).
[39380] a) Tanto entidades de seguro como médicos particulares actúan movidos por el mismo criterio que cualquier otro agente económico: la maximización de su utilidad.
[39390] Cambiar de entidad supone pues cambiar de médico, lo que obviamente acarrea costes para el usuario puesto que: entre el médico y el paciente se establece una relación de intimidad y confianza; existe una fuerte incertidumbre sobre la calidad del nuevo cuadro médico (Diamond, 1992); y, finalmente, el médico se familiariza con la historia médica de sus pacientes.
[39400] Esta propuesta es consistente con la opinión de Diamond (1992) sobre la imposibilidad de alcanzar una asignación de recursos totalmente satisfactoria en el mercado de seguro médico.
[39410] A pesar de que en muchos países, entre ellos España, la población tiene garantizada la asistencia sanitaria pública, el mercado de seguros médicos no deja de tener su importancia.
[39420] Operadores en el mercado de seguro médico en España en 1993: ofertas 
[39430] e) Finalmente, los usuarios incurren en costes cuando sustituyen una entidad aseguradora por otra.
[39440] Denotamos por xxx el número de clientes de la entidad xxx en el periodo xxx y por xxx sus beneficios corrientes en dicho período.
[39450] Además, suponemos que todos los demandantes de seguro incurren en un mismo coste de sustitución xxx cuando deciden cambiar de entidad de seguro (tanto si la nueva entidad de destino es pública como si es privada).
[39460] Nuestra medida de eficiencia será el excedente del consumidor, xxx.
[39470] Duopolio: precios y cuotas de mercado 
[39480] En economía de la salud es usual postular preferencias lexicográficas donde la salud se antepone a cualquier otro bien (Cullis y West, 1979).
[39490] Además, al suponer que todos los demandantes en el mercado son homogéneos se eliminan los posibles problemas de selección adversa en nuestro modelo.
[39500] Esto es así porque al ser la salud una «necesidad fundamental» parece lógico suponer que el estado se preocupe principalmente de cubrir las necesidades sanitarias de los usuarios, ignorando la rentabilidad de las entidades aseguradoras.
[39510] Por otro, los principios éticos son subjetivos y es imposible establecer la supremacía lógica de uno sobre otro.
[39520] Intervención en la sanidad, individualismo y eficiencia económica 
[39530] En los mercados de productos farmacéuticos, por ejemplo, el sector público autoriza la comercialización de productos y limita los precios de venta.
[39540] Si una persona desea vender una parte de su cuerpo y otra desea comprarla, la eficiencia exigiría que se realizara esta transacción ya que ambas partes saldrían ganando con ella.
[39550] En Alemania, por ejemplo, el sector público aporta el 78,5% del gasto total (público y privado) en sanidad.
[39560] Esto es, a cuantías iguales, preferirían una prestación económica a la provisión de los cuidados médicos.
[39570] Pero como su transferencia es en especie (y no puede vender en el mercado la sanidad que no desea y con lo obtenido comprar otros bienes), se verá forzado a consumir sanidad por valor de 500.000 pesetas.
[39580] En una primera aproximación se podría pensar que la razón fundamental de la prohibición de venta de órganos es de índole paternalista:
[39590] Por ejemplo, una persona bien informada acerca de las consecuencias de consumir drogas consideradas ilegales,