[39001] Replanteamiento del papel económico del estado: bienes privados suministrados públicamente 
[39002] La última campaña electoral en Estados Unidos tuvo como tema principal el papel del sector público en la economía.
[39003] En cierto modo, la victoria de Clinton representó al mismo tiempo una derrota y una victoria para el denominado Reaganomics , el intento de adaptar el estilo económico del siglo XIX, el  laissez faire , en el entorno económico del siglo XX.
[39004] Es obvio que fue una derrota: los electores rechazaron claramente las doctrinas económicas de la ideología Bush-Reagan.
[39005] El gobierno debería hacer algo más que sentarse ociosamente cuando se encuentra ante una situación de recesión económica -aunque incluso hoy el índice de desempleo de Estados Unidos sea bajo si se compara con el que ha tenido España en la última década-, debería hacer algo más por suministrar la infraestructura necesaria que permita el crecimiento económico; debería intervenir más activamente cuando parece que los mercados no funcionan bien -como es el caso del sector sanitario-, y debería promover el cambio tecnológico.
[39006] Pero los términos en que Clinton y los demócratas se comprometieron en el debate económico mostraban un marcado cambio de la ideología demócrata con respecto a la de los años anteriores.
[39007] Existía un compromiso con los mercados, y la primacía de los mercados no se debatía.
[39008] Para los demócratas, y para la gran mayoría de la población, la cuestión era simplemente qué podía hacer el gobierno para que los mercados funcionaran mejor.
[39009] La cuestión se podía plantear de otra manera: había consenso en torno a la idea de que el gobierno tenía un papel en los mercados, pero lo tenía que saber encontrar.
[39011] En parte, era un reflejo del reconocimiento del fracaso de la alternativa socialista.
[39012] Aunque el cambio de la política socialista de Miterrand en Francia y el anuncio de Papandreu de intentar socializar las empresas nacionalizadas constituían las primeras advertencias de la caída inminente de este sistema económico, el desfallecimiento final en las postrimerías de los años ochenta seguramente fue uno de los acontecimientos más dramáticos de la historia reciente.
[39013] Pero más que eso, fue el reconocimiento del milagro asiático, el éxito de Japón y los tigres asiáticos, basado en unos principios económicos que representaban una tercera vía entre la economía del  laissez faire  y el socialismo, ambas ideas del siglo XIX que finalmente parecían pasadas de moda.
[39014] En los distintos países del milagro asiático se dio la combinación de dos elementos: el gran papel para el gobierno y la gran confianza en los mercados.
[39015] Algunos dicen que el gobierno utilizó el mercado para lograr su objetivo; otros dicen que el gobierno gobernó el mercado.
[39016] El papel concreto que el gobierno asumió en varios países era diferente.
[39017] Y estos papeles no derivaban de un conjunto de principios abstractos, es decir, no se basaban en el tipo de premisas ideológicas que han sostenido tanto la economía del  laissez faire  como del socialismo.
[39018] Hay que tener en cuenta que a pesar de que las dos doctrinas intentaban reclamar una base científica, al final se deben considerar poco más que simples ideologías, como un sustituto de las fes religiosas de una era anterior.
[39019] La ideología del  laissez faire , al menos, podía haber dicho que se basaba en un teorema-quizás el supremo logro de la economía neoclásica de la primera mitad del siglo XX, el teorema fundamental de la economía del bienestar, la formalización del teorema de la mano invisible de Adam Smith, que afirmaba que las economías del mercado competitivo son, de hecho, eficientes-.
[39021] ¡Seguro que se podía hacer mejor!
[39022] Para los que no se fían de sus ojos y necesitan teoremas para estar seguros de que el mercado es mejorable, uno de los adelantos más importantes de los años ochenta fue entender hasta qué punto eran restrictivas las condiciones en que se basaba este teorema, y lo inaplicable que era este teorema en el mundo moderno.
[39023] Igual que el vestido nuevo del Emperador, la mano invisible de Adam Smith no sólo era invisible, había la sospecha que, después de todo, quizá no existía o que, como máximo, estaba paralizada.
[39024] Al menos, en principio, había una amplia gama de intervenciones gubernamentales que se podrían mejorar, según la teoría de Pareto.
[39025] Nuestra tarea a la hora de aceptar el éxito de los países de Asia oriental ha sido en parte inductiva: averiguar qué lecciones podemos extraer de ese éxito que puedan aplicarse en nuestro países; y en parte analítica: relacionar las diversas imperfecciones del mercado que las recientes investigaciones han descubierto en la variedad de intervenciones que, de hecho, se han intentado.
[39026] Hemos intentado descubrir un grupo de principios generales que pudieran explicar tanto lo que el gobierno ha hecho como las razones por las que ha funcionado.
[39027] En esta conferencia no tendré tiempo para discutir las piezas principales de esta historia de éxito, pero más adelante volveré a este tema para hablar de uno de sus aspectos.
[39028] Para empezar, tengo que pedir disculpas: para ilustrar los principios generales y, en concreto, mi discusión de las reformas en los campos de la sanidad, la enseñanza y la seguridad social, me centraré casi exclusivamente en ejemplos extraídos de Estados Unidos.
[39029] Me parece que los asuntos que se han planteado en los debates de política de Estados Unidos tienen, como es natural, una aplicación mucho más amplia.
[39031] Principios de gobierno 
[39032] Al intentar entender el papel adecuado del estado, en un libro anterior (Stiglitz, 1990) empecé preguntando en qué se diferencian los estados democráticos de otras organizaciones (privadas) de la economía.
[39033] ¿En qué se diferencia el gobierno de un estado de otras organizaciones? 
[39034] Delimité tres aspectos con cierta interrelación: que pertenecer a esta organización es obligatorio, que el gobierno tiene un poder para obligar y proscribir que otras organizaciones no tienen; y que la dirección (autoridad) de la organización viene determinada por; o al menos se deriva de, un proceso electoral.
[39035] Estas propiedades están relacionadas entre ellas; si pertenecer a la organización no fuera obligatorio, la organización no podría obligar a pagar impuestos, o al reclutamiento, ya que los que no quisieran pagar podrían simplemente borrarse de esa organización.
[39036] Las organizaciones privadas pueden decidir de qué manera quieren elegir a sus directivos líderes.
[39037] Yo puedo decidir formar una organización de la que soy el presidente; esto no tiene réplica, ya que si a alguien no le gusta que yo sea el presidente simplemente se puede negar a inscribirse en la organización.
[39038] Pero precisamente porque pertenecer a la organización es universal
[39039] y porque hay unos poderes de coacción que ninguna otra organización de adscripción voluntaria tiene es tan importante cómo se determina el mando.
[39041] Los poderes que el estado tiene también son el origen de sus limitaciones.
[39042] Como es muy fácil abusar de ellos, al gobierno se le imponen muchas limitaciones.
[39043] En concreto, aunque el poder de los impuestos se puede utilizar para incrementar los ingresos necesarios para financiar los servicios públicos que mejoren el bienestar (y se elimina el problema de los que se aprovechan de ellos y no pagan), el poder de la fiscalidad también se puede utilizar para redistribuir la renta.
[39044] Y aunque este poder redistributivo se puede utilizar para redistribuir la renta de los ricos a los pobres, también se puede utilizar para hacerlo de los débiles a los poderosos.
[39045] Como el reconocimiento de este posible abuso de poderes ha aumentado, se le han impuesto limitaciones al gobierno, y estas limitaciones pueden perjudicar la eficiencia de su funcionamiento.
[39046] Por ejemplo, las normas de la Administración civil del estado ayudan a conseguir que el gobierno no pague salarios excesivos; pero, al mismo tiempo, perjudican la capacidad del gobierno de contratar personas más competentes.
[39047] El problema en cada uno de estos casos es que es prácticamente imposible distinguir a priori las acciones que constituyen abusos de poder de aquellas que se pueden considerar usos correctos del poder.
[39048] Si queremos, podemos considerar estos problemas como problemas de información.
[39049] No podemos determinar fácilmente si el gobierno paga un sueldo elevado a un individuo porque es un coste de oportunidad, o porque es un sueldo proporcional a su rendimiento, o porque se trata de un caso de corrupción.
[39051] Un grupo importante de limitaciones impuestas al gobierno para evitar el abuso de poder son lo que yo denomino «restricciones por razones de equidad»: que los individuos en situaciones similares se traten de manera similar.
[39052] Estas limitaciones afectan al diseño de los programas de gobierno y también a las políticas de empleo y a otras acciones.
[39053] Medidas restrictivas para limitar la obtención de rentas (contra el «  rent seeking ») 
[39054] Otro ejemplo lo proporcionan las políticas de compras del gobierno.
[39055] Nadie se preocupa si una empresa paga demasiado por un producto; si comete un error, porque pagan los accionistas.
[39056] Si a los accionistas no les gusta lo que hace la dirección, pueden vender sus acciones o intentar cambiar la dirección.
[39057] Pero todos nos preocupamos si el gobierno paga demasiado por un producto.
[39058] Y la razón es obvia, no podemos escoger si queremos contribuir en ese gasto o no.
[39059] No podemos coger los trastos y largarnos.
[39061] Problemas de compromiso 
[39062] Las organizaciones públicas aún tienen otra desventaja en comparación con las privadas.
[39063] El gobierno obliga a cumplir los contratos privados.
[39064] Pero no hay nadie que obligue al gobierno a cumplir sus compromisos.
[39065] De hecho, una premisa básica del gobierno democrático es que todo gobierno es soberano.
[39066] Por descontado, un gobierno se puede comprometer a acciones que afecten al coste de otras acciones de gobiernos posteriores.
[39067] Es decir, puede afectar a los costes y los beneficios y, por lo tanto, a los incentivos que el gobierno tiene para llevar a cabo acciones diferentes.
[39068] Esta incapacidad de comprometerse es un punto importante en la argumentación que formularé.
[39069] Los ciudadanos y las empresas pueden saber que el gobierno no se puede comprometer a hacer determinadas cosas, y eso afectará a su comportamiento.
[39071] Puntos fuertes del gobierno 
[39072] Pero mientras el gobierno tiene algunas desventajas notables respecto al sector privado, también tiene algunas ventajas notables.
[39073] Poder de gravar con impuestos 
[39074] La más evidente es el poder coercitivo que le permite aplicar impuestos para financiar servicios puramente públicos.
[39075] Pero existen también otras.
[39076] Mencionaré sólo tres ventajas que tienen relación con el tema que desarrollaré en esta conferencia.
[39077] Mitigar los problemas de riesgo moral 
[39078] Varias obras recientes se han centrado en los problemas de riesgo o «abuso» moral que presentan los seguros: quien tiene un seguro no tienen ningún motivo para evitar el acontecimiento contra el que está asegurado.
[39079] Estos problemas de riesgo moral se pueden mitigar, por ejemplo, bajando el coste de las actividades que reducen el número de accidentes, los complementos de estas actividades, y también las actividades sustitutivas de aquellas que aumentan el número de accidentes (Arnott y Stiglitz, 1986 y 1989).
[39081] Una sola compañía de seguros no puede hacer eso con sus clientes, pero el gobierno puede aplicar impuestos.
[39082] Mitigar los problemas de selección adversa 
[39083] Un segundo problema en el que se ha centrado parte de la literatura reciente sobre seguros es la selección adversa.
[39084] Cuando los individuos difieren en lo que se refiere a los riesgos de sufrir un accidente contra el que están asegurados, los mercados competitivos intentan seleccionarlos.
[39085] El proceso de selección es extremadamente costoso: mientras que en algunos casos puede ser que no haya ningún equilibrio de mercado (Rothschild y Stiglitz, 1976), en otros casos los riesgos elevados sólo obtienen un seguro limitado.
[39086] Puede haber un coste de transacción muy elevado en este proceso de clasificación.
[39087] Como el estado es la única organización a la que es obligatorio pertenecer, sólo el estado puede evitar estos costes de selección adversa, «obligar» a participar en el fondo común.
[39088] Naturalmente, puede parecer que las personas de riesgo bajo que están obligadas a participar en común con personas de riesgo elevado salen perjudicadas.
[39089] Pero hay al menos dos aspectos en que todo el mundo, incluso las personas de riesgo bajo, se puede ver beneficiado de una intervención adecuada del estado.
[39091] Antes de saber a qué grupo de riesgo pertenecen, ambas personas preferirían el equilibrio de un fondo común.
[39092] Si nos preguntaran, antes de saber si sufrimos alguna enfermedad cardíaca, si nos gustaría pagar todos los costes que resultarían de la asistencia médica o si nos gustaría tener un seguro contra este riesgo, está claro que la mayor parte responderíamos que preferimos este tipo de seguro.
[39093] Los mercados competitivos, que funcionan sobre hechos-sobre individuos que conocen su estado de salud- simplemente no pueden ofrecer este tipo de seguro.
[39094] Sólo el gobierno puede «obligar» a este tipo de seguro.
[39095] (Esta clase de ejercicio recuerda la forma en que Rawls [1971 y 1974] planteaba el problema de reflexionar sobre la justicia).
[39096] En realidad, más allá de todo eso, se puede demostrar que los mecanismos que los mercados competitivos utilizan para hacer distinciones, para hacer que cada uno pague por su propio riesgo real, son ineficientes desde el punto de vista de Pareto.
[39097] Es decir, hay intervenciones gubernamentales que pueden hacer que todo el mundo esté mejor.
[39098] El razonamiento de base es simple.
[39099] Hemos dicho antes que para evitar que los agrupen con individuos de riesgo elevado, los de riesgo bajo pueden contratar únicamente un seguro parcial.
[39101] (Recuérdese que el problema es que si los individuos de riesgo bajo tienen un seguro demasiado completo, los de riesgo elevado deciden que les resulta mejor contratar una póliza con mucha deductibilidad o una cláusula de elevado coaseguro, en vez de pagar las fuertes primas que deben pagar por su riesgo elevado.) 
[39102] Si todos los individuos de riesgo bajo se pudieran agrupar y pagar el subsidio por los de riesgo elevado, el beneficio de obtener un seguro más completo compensaría en mucho el subsidio.
[39103] Pero eso no puede pasar en los mercados competitivos, porque los individuos de riesgo bajo querrían aprovecharse del subsidio que pagan los otros sin pagarlo ellos.
[39104] La única manera como este subsidio podría funcionar es mediante el poder impositivo del gobierno.
[39105] Reducir los costes de transacción 
[39106] La propiedad de pertenencia universal del estado le ha asociado otra ventaja: en algunas circunstancias, puede reducir los costes de transacción.
[39107] Actualmente, una fracción considerable de todos los costes del seguro privado son costes de transacción, para pagar a los agentes de seguros, procesar las reclamaciones, etc.
[39108] Los niveles de gasto son mucho más elevados que los costes de transacción que conlleva la seguridad social.
[39109] Naturalmente, la desventaja del servicio público es que puede haber menos variedad, menos opciones; pero si las diferencias de oferta fueran relativamente pequeñas, las pérdidas por este concepto también podrían ser pequeñas.
[39111] En el sistema de mercado, cualquier empresa puede tener interés en intentar proporcionar un producto de calidad «inferior» a precio de «mercado», o en crear artificialmente diferencias de producto, con la esperanza de poder convencer a algunos clientes para que paguen más por estas diferencias (más que los costes adicionales que comportan).
[39112] Pero una vez hay vía libre para la acción de los charlatanes, las buenas empresas deben invertir recursos (agentes) para intentar persuadir a los posibles clientes de que no son uno de esos charlatanes.
[39113] Como el gobierno no trabaja para conseguir beneficios, estos problemas no se dan en el seguro público; así, al menos en principio, el gobierno puede ofrecer toda una gama de productos que reflejan diferencias, pero sin los elevados costes de venta que surgen en las economías de mercado.
[39114] Nota: conferencia pronunciada como lección inaugural del curso 1992- 93 de la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, el 15 de noviembre de 1992, que contó con el apoyo del Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya y de Andersen Consulting.
[39115] Esta conferencia representa la continuación de un programa de investigación del autor en el que intenta delimitar el papel económico adecuado del estado.
[39116] Para otros estudios relacionados con este tema, véase Stiglitz (1989, 1991 y 1992).
[39117] El apoyo financiero para esta investigación proviene de la Hoover Institution de la Universidad de Stanford, la Sloan Foundation y la National Science Foundation.
[39118] El autor esta particularmente agradecido a Jane Hannaway por las discusiones que siguen sobre las reformas en la educación, y a Thomas Hellmann por su ayuda en la investigación.
[39119] Como se trata de una conferencia, sólo aporta una parte de las referencias a la documentación correspondiente.
[39121] El director de este libro agradece la colaboración de J. Gil y E. Martínez en la revisión de la traducción.
[39122] A veces los economistas consideran que esta distinción es cuantitativa más que cualitativa.
[39123] Cuesta mucho más emigrar (y a veces prevenir la emigración) que salir de organizaciones privadas.
[39124] Textos recientes han subrayado que la calidad de los trabajadores contratados y su productividad podrían aumentar con los salarios que se pagan.
[39125] En cuanto a las discusiones sobre estas teorías de eficiencia de los salarios se pueden consultar Saphiro y Stiglitz (1984), Yellen (1984), Katz (1986), Stiglitz (1974, 1987), Weiss (1980).
[39126] También se debería observar que hay un número considerable de obras recientes que sugieren que el pago de incentivos tiene mucha menos importancia de la que normalmente le han otorgado los economistas.
[39127] Véase, por ejemplo, Simon (1991).
[39128] Aunque la información sea observable, puede no ser verificable o difícil de conseguir.
[39129] En defensa del estado del bienestar, contra sus entusiastas 
[39131] Volver a cuestionar el problema del papel del estado tiene hoy un doble interés.
[39132] Por un lado, ésta es una cuestión que se plantea de modo recurrente y -aunque históricamente pueda parecer que los partidarios del estado planificado o del mercado se van alternando periódicamente en los altares de la popularidad- los hechos históricos van añadiendo nuevas dimensiones, de manera que el problema planteado nunca vuelve a ser el mismo.
[39133] Por otro, la teoría económica ha avanzado mucho en las últimas décadas, y el trabajo de Stiglitz es una llamada a la reconsideración de un viejo problema a la luz de las nuevas perspectivas.
[39134] El sistema de planificación centralizada desarrollado en la Unión Soviética tras la revolución suponía de hecho la eliminación del mercado como mecanismo de asignación.
[39135] El gobierno fijaba los precios por períodos dilatados de tiempo.
[39136] Su relación con los costes de producción era escasa y, por tanto, eran totalmente inútiles como guía para la toma de decisiones.
[39137] En efecto, los precios no reflejaban las condiciones de la oferta y la demanda.
[39138] Las empresas operaban bajo lo que Kornai calificaba de restricciones presupuestarias blandas.
[39139] En los mercados, por otra parte, la escasez relativa de los distintos productos se manifestaba por su disponibilidad en los puntos de venta y por las colas necesarias para obtenerlo.
[39141] La falta de, por ejemplo, alimentos en las tiendas hacía que a la gente le sobrase dinero y lo gastase en cosas menos deseadas, como por ejemplo neveras.
[39142] El racionamiento en unos mercados producía excesos de demanda artificiales en otros mercados a través de lo que se llamó la sustitución forzada o efectos desbordamiento.
[39143] Las señales de mercado estaban totalmente distorsionadas y no había ninguna información fiable sobre la que basar las decisiones económicas.
[39144] La detallada planificación centralizada se basaba en la propiedad colectiva de los medios de producción, una estructura organizativa totalmente jerarquizada, e intensos flujos verticales de información.
[39145] La propiedad privada, la toma de decisiones descentralizada, la comunicación horizontal y los mecanismos de precios propios del mercado no tenían ningún papel significativo.
[39146] Como contrapunto a esta realidad, en el ámbito académico se produjo la polémica que enfrentó a Hayek, Von Mises, Lange y Barone acerca de la posibilidad de un cálculo económico racional en ausencia de mercados competitivos.
[39147] Después de la Segunda Guerra Mundial, el péndulo volvía a situarse claramente del lado intervencionista: las políticas keynesianas defendían un papel muy activo para el estado, y a su abrigo creció un sector público poderoso.
[39148] Sin embargo, el planteamiento era ya muy distinto, puesto que el enfoque keynesiano no ponía en tela de juicio la propiedad privada de los medios de producción ni el funcionamiento de los mercados.
[39149] La acción del estado para luchar contra el paro y la pobreza podía apoyarse sobre el mercado recurriendo a medios indirectos como los impuestos y los gastos públicos.
[39151] Paralelamente, las necesidades crecientes de gestión de tales gastos generaron una demanda de trabajo creciente por parte del sector público.
[39152] Se alcanzaba de este modo el doble objetivo de prestar servicios públicos y crear puestos de trabajo.
[39153] Al iniciarse la década de los setenta la tendencia se invirtió y empezó a hablarse de la ineficacia sistemática del sector público y del lastre que suponía la intervención progresiva del gobierno en esferas cada vez más amplias de la actividad económica.
[39154] Desde distintos frentes surgieron objeciones contra los estridentes excesos de regulación, del número de empresas públicas, de la presión fiscal, o incluso de las intromisiones del estado en la esfera de las libertades individuales.
[39155] A la ola de privatizaciones que empezó en el Reino Unido y Estados Unidos, y que se generalizó posteriormente al resto de los países occidentales, siguió el ataque al mismo estado del bienestar poniendo en tela de juicio la viabilidad o incluso la deseabilidad del activo papel del estado en la satisfacción de las necesidades básicas del ciudadano.
[39156] Este es el panorama social y económico en el que debe insertarse el trabajo de Stiglitz.
[39157] Su aportación consiste en utilizar el aparato teórico desarrollado en las tres últimas décadas para volver a analizar -desde una nueva perspectiva- la vieja y renovada cuestión de cuál debe ser el papel del estado en la economía.
[39158] La fundamentación del debate en el entramado de la argumentación teórica es parte esencial del programa de investigación.
[39159] En estas líneas intentaremos clarificar cómo el nuevo debate no se limita a discutir las dimensiones óptimas del sector público y a buscar su posición ideal en una línea que tendría en sus extremos el mercado perfectamente competitivo y un hipotético estado socialista centralizado.
[39161] Se trata de diagnosticar acertadamente los fallos del gobierno para escoger la mejor opción para alcanzar de modo eficiente los objetivos del estado del bienestar.
[39162] Y ello pasa necesariamente por cuestionar su actual configuración.
[39163] El desarrollo teórico 
[39164] A principio de la década de los sesenta -con la eclosión de los modelos de equilibrio general- la economía alcanzaba su madurez como disciplina científica.
[39165] El resultado básico, consistente en establecer con precisión las condiciones en el entorno económico que garantizaban que el funcionamiento de mercados perfectamente competitivos conduciría a situaciones caracterizadas por la ausencia de despilfarro, fue interpretado por muchos como una apología del mercado.
[39166] Sin embargo, ahí estaba la semilla de los múltiples desarrollos teóricos que iban a condicionar decisivamente el futuro de la economía pública.
[39167] Estos desarrollos han llegado a numerosos modelos y resultados que se agrupan en diversas subdisciplinas con nombres y apellidos.
[39168] No es éste el lugar adecuado para proceder a su enumeración.
[39169] Interesa, en cambio, tener bien claro el cambio radical que se ha producido en la visión de los economistas y el modo en que se interrogan sobre las cosas.
[39171] Primero, la economía se contempla como un universo constituido por agentes independientes, cuya naturaleza puede ser bastante compleja, que tienen información diversa sobre el entorno económico, y que tienen que cooperar para satisfacer sus necesidades y cumplir con sus objetivos.
[39172] Todo mecanismo de asignación de recursos consiste en una especificación de cómo se coordinan las acciones de los diversos agentes, cómo se forman los objetivos colectivos, cómo se transmite la información y cómo se toman las decisiones.
[39173] El mercado es el mecanismo de asignación de recursos que ha ocupado la atención de los teóricos de modo exclusivo, primero, y preferente, después.
[39174] En él, los agentes realizan intercambios voluntarios y utilizan la información sobre la escasez relativa de los distintos bienes proporcionada por los precios.
[39175] Pero la función de los precios no acaba ahí: en efecto, los precios son el instrumento básico de acceso al producto social de modo que constituyen el instrumento distributivo básico.
[39176] Por tanto, además de la primera función informativa y de coordinación, también cumplen la función de compatibilizar los intereses individuales y colectivos: a través de la variación en los precios relativos, el mercado somete constantemente los deseos individuales a las condiciones de la eficiencia colectiva.
[39177] El mercado tiene sus limitaciones, tal y como ha puesto de relieve la teoría económica posterior a los resultados de Arrow y Debreu.
[39178] En primer lugar la eficiencia económica no es un objetivo social suficiente puesto que en nuestras sociedades existe una preocupación evidente por las cuestiones de justicia distributiva, y nadie acepta ya la neutralidad de la pura eficiencia económica.
[39179] En segundo lugar, las condiciones bajo las cuales el mercado funciona correctamente son muy restrictivas.
[39181] Tomarse en serio la consideración de mecanismos de asignación alternativos ha sido uno de los rasgos definitorios de la ciencia económica en las últimas décadas.
[39182] La empresa es un mecanismo de asignación de recursos distinto del mercado.
[39183] En efecto, en una empresa, como en cualquier organización, individuos distintos llegan a un acuerdo sobre cómo cooperar en las tareas productivas, cómo coordinar sus acciones, cómo transmitir la información indispensable y como incentivar a los individuos para que sus decisiones vayan en la dirección de los objetivos de la organización.
[39184] La empresa, como organización económica, puede adoptar múltiples configuraciones en función de cómo se resuelvan los problemas básicos de coordinar las acciones de los individuos y motivarlos para conseguir los objetivos deseados.
[39185] En general se observa una estructura jerárquica y el uso de los precios es muy limitado.
[39186] En cualquier caso) el mecanismo organizativo siempre estará diseñado para superar las dificultades generadas por la asimetría de la información y la incertidumbre que el mercado no pudo superar.
[39187] Todas estas cuestiones de la teoría de la organización se traducen en unas prácticas que constituyen la esencia de la gestión empresarial.
[39188] En un mercado participan muchos agentes.
[39189] Algunos de ellos son unidades de decisión simples, como los consumidores.
[39191] Otros, como las empresas, pueden agrupar a numerosos individuos; y la forma en que éstos entran a formar parte de la organización, aceptan sus estructuras más o menos jerarquizadas de toma de decisiones y las condiciones de participación en el producto colectivo son ciertamente complejas y cambiantes en el espacio y en el tiempo.
[39192] Ciertamente, gran parte de la interacción entre los individuos tiene lugar en el seno de organizaciones con estructuras jerárquicas y, consecuentemente, sólo están sujetas a la lógica del mercado en la medida en que la organización entera participa en él.
[39193] El sector público como organización 
[39194] Consideremos ahora el sector público en tanto que organización productiva.
[39195] En muchos aspectos se asemeja a una empresa: participa como agente en diversos mercados y se dota de ciertos mecanismos para coordinar las acciones y compatibilizar los incentivos de los individuos.
[39196] Sin embargo, como señala Stiglitz (Stiglitz 1989a), ciertas características diferenciales le hacen merecedor de un capítulo propio y le distinguen de manera radical de cualquier otro tipo de organización.
[39197] En primer lugar, el gobierno tiene poderes coactivos que se derivan de lo que Max Weber calificaba como el monopolio de la violencia legítima que tiene el estado (Weber, 1967).
[39198] En la esfera económica el estado tiene potestad para prohibir y regular cierto tipo de actividades (como la concesión de monopolios), obligar a los agentes a ciertas transacciones (como los seguros obligatorios) y establecer impuestos.
[39199] Con la introducción del gobierno como agente económico se pierde una característica fundamental de todos los modelos de mercado: el hecho de que todos los intercambios sean voluntarios.
[39201] En el plano puramente teórico, la introducción de un agente con poderes coactivos ensancha enormemente las posibilidades de diseño de mecanismos económicos.
[39202] En efecto, en virtud de la «paradoja de la centralización» de Stiglitz (1989b), en principio el gobierno siempre podrá replicar la conducta de un agente descentralizado.
[39203] Sin embargo, las cosas son algo más complejas en virtud de las limitaciones que se derivan de las características específicas del gobierno como organización.
[39204] Toda organización debe tener medios para garantizar la compatibilidad de los incentivos individuales de sus miembros con los objetivos organizativos.
[39205] Debido a las características anteriormente mencionadas, en el caso del sector público el problema reviste una importancia fundamental y adquiere una fisonomía particular.
[39206] El ordenamiento jurídico ha adoptado una serie de precauciones que tienen por objeto canalizar los poderes coactivos en la dirección de los objetivos para los que fue inicialmente concebido y han prefigurado -como veremos luego- la estructura organizativa de la Administración pública.
[39207] En segundo lugar, el proceso de formación de las preferencias colectivas o establecimiento de prioridades de la organización es también peculiar.
[39208] En una empresa los individuos que la integran deciden voluntariamente participar en ella y se vinculan mediante una relación contractual.
[39209] Normalmente, los objetivos son determinados por un subconjunto de individuos que son titulares de los derechos de propiedad de la organización.
[39211] Pero los objetivos últimos, en vez de ser determinados por quien detenta la propiedad, vienen determinados externamente  en la esfera de lo político: las grandes prioridades se derivan de los procedimientos democráticos, en los que participan todos los ciudadanos, que determinan el acceso al poder.
[39212] Consecuencia de ello es la temporalidad esencial de la autoridad: el resultado de unas elecciones puede modificar sustancialmente los objetivos del gobierno.
[39213] Estas características son muy poderosas y explican la configuración organizativa que ha adoptado el sector público de los países occidentales.
[39214] Ésta no es ni la única posible ni probablemente la mejor.
[39215] Pero lo cierto es que, por las razones que sean, las administraciones públicas comparten -con intensidad variable- ciertas características estructurales.
[39216] a) Vinculación laboral de carácter funcionarial 
[39217] La necesidad de aislar a los trabajadores de la Administración pública de los vaivenes de la política condujo a diseñar la prestación laboral en el sector público de manera que fuera totalmente inmune a la discrecionalidad de los políticos.
[39218] La función pública se caracteriza por el carácter vitalicio del contrato.
[39219] Al mismo tiempo, se articulan mecanismos muy regulados de acceso.
[39221] Con ello el aparato organizativo queda blindado y protegido contra las arbitrariedades y corruptelas de los políticos que transitoriamente controlan los hilos de la Administración pública y se da estabilidad al cuerpo de funcionarios.
[39222] La realidad tiene naturalmente otra cara.
[39223] Las relaciones laborales son tan estables que los políticos no pueden alterarlas: tan difícil será ser despedido por razones políticas como por incumplimiento de obligaciones o falta de preparación.
[39224] La uniformidad salarial, por otra parte, hace que la estructura de incentivos no tenga nada que ver con la excelencia en la prestación de los servicios y el cumplimiento de los objetivos.
[39225] b) La mentalidad del control y el espíritu ordenancista 
[39226] Como en cualquier organización, el diseño de la jerarquía, el grado de descentralización, la estructura de incentivos y los mecanismos de control constituyen los aspectos definitorios cruciales que determinan su viabilidad y eficacia.
[39227] En el caso de la Administración pública la opción es bien clara.
[39228] Existe una fuerte centralización de las decisiones: todas las decisiones se trasladan a una instancia superior y los mecanismos de control directo son tan fuertes que hacen innecesaria la estructura de incentivos.
[39229] De hecho parece que todo el sistema esté diseñado con la presunción de que todo ciudadano es un granuja potencial malignamente predispuesto a la fechoría y al abuso.
[39231] Como señala Nieto (1984), «la legalidad está siendo entendida, no ya sólo como el sometimiento de la Administración a la ley, sino como la exigencia de que todas las tomas de decisión han de ir precedidas de una norma legal, sin la cual se consideran ilegales...
[39232] La exigencia inexcusable de una norma previa ha favorecido, lógicamente, una proliferación legislativa que, en su afán de dotar de cobertura a la toma de decisiones, llega con frecuencia al absurdo».
[39233] Esta hipertrofia legislativa tiene graves consecuencias para la eficacia de la Administración pública.
[39234] Se generan papeles y más papeles con la oscura esperanza de que las comprobaciones documentales sean garantía suficiente de un trabajo bien hecho.
[39235] El funcionario queda desprovisto de toda capacidad de iniciativa y se transforma en mero ejecutor de las disposiciones legales: la creatividad y la imaginación son así expulsadas del sector público y el pobre funcionario -relegado a ejecutar escrupulosamente las reglamentaciones- no tiene otro indicador de éxito que la capacidad de poner pegas a los expedientes que le pasan por delante.
[39236] La desconfianza propicia un mecanismo organizativo que genera la desresponsabilización sistemática y la falta de iniciativa de todos los miembros de la organización: mientras se pase el expediente siguiendo los circuitos preestablecidos y se haya comprobado que se cumple la normativa vigente, se ha cumplido con la obligación.
[39237] En ningún momento cabe plantearse la calidad del servicio prestado: los papeles, los expedientes y los actos jurídicos acaban usurpando el papel de la realidad.
[39238] El inmovilismo y la inercia generalizados de la mecánica presupuestaria y de la acción administrativa acaban por inducir la creación de mecanismos paralelos tolerados que contribuyen a difuminar todavía más el sentido de la responsabilidad.
[39239] En el mejor de los casos, se llega a la lamentable contradicción de tener que saltarse las normas para funcionar.
[39241] Sobre el carácter obligatorio y universal del seguro de salud 
[39242] Introducción 
[39243] En estas páginas defenderé la proposición siguiente: un sistema de provisión voluntaria de seguro de salud, es decir un sistema donde los ciudadanos deciden libremente si se aseguran o no, no es viable.
[39244] Y añadiré que, de hecho, el paso del tiempo no hace sino agravar esta carencia de viabilidad.
[39245] De ello se sigue que el seguro de salud debe ser obligatorio y universal.
[39246] A las sensibilidades europeas no les parecerá que cuestionarse esta materia constituya un avance en el análisis de los sistemas sanitarios de que, en realidad, se dispone, y que cuentan con el seguro universal como elemento principal.
[39247] Justificaré el esfuerzo de reflexión con dos consideraciones.
[39248] La primera es que en tiempos de revisión y mudanza conviene tener muy claro lo que es básico, lo que no debe muda.
[39249] La segunda es que la cuestión es muy actual en el panorama norteamericano.
[39251] Algunos esfuerzos críticos, apoyados por intereses económicos muy fuertes, ven en este aspecto de la propuesta un componente arcaizante del nuevo plan, como anticuados ven los sistemas sanitarios europeos.
[39252] Sostendré que, por el contrario, este aspecto revela, precisamente, una gran visión de futuro.
[39253] Quisiera hacer hincapié, por si no ha quedado claro todavía, que mis objetivos son muy modestos.
[39254] Mis análisis no tendrán implicaciones directas, por ejemplo, sobre la cuestión de si la provisión de servicios sanitarios debe ser pública o privada, o sobre el importante tema de los métodos de pago del seguro de salud.
[39255] Otro aspecto de mi análisis es que se basará casi exclusivamente en consideraciones de eficiencia y no de justicia distributiva.
[39256] Con este objetivo limitaré prácticamente toda mi discusión a una población cuyos miembros son idénticos  ex ante .
[39257] En el último apartado admitiré la presencia de una gradación de rentas.
[39258] Argumentaré que, en este caso, una subvención a los más desfavorecidos en términos de renta, con la finalidad de cubrir el coste del seguro de salud, pudiera estar bien justificada por razones de eficiencia.
[39259] Y añadiré, para que no haya ambigüedad sobre el particular, que, a mi entender, también por razones de justicia distributiva.
[39261] Como ya he indicado, mi intención es abstraer de consideraciones distributivas.
[39262] Puesto que el teórico es muy libre de hacer sus hipótesis, supondré, en consecuencia, que nos concierne una colectividad formada por individuos de idéntico nivel de riqueza y renta.
[39263] Para no introducir diferencias de forma indirecta, supondré, además, que los miembros de la sociedad son idénticos  ex ante , es decir antes de la resolución de la incertidumbre.
[39264] Ex post , es decir, después de la resolución de la incertidumbre, los distintos individuos pueden, sin embargo, exhibir diferentes estados de salud.
[39265] Un modelo formal de simplicidad extrema podría ser el siguiente.
[39266] Tenemos dos períodos, xxx, y xxx.
[39267] Hay dos estados personales de salud: buena (b) o mala (m).
[39268] El estado de salud se conoce al principio del segundo período.
[39269] La probabilidad de caer enfermo es xxx, y es independiente entre los distintos individuos.
[39271] Para simplificar, supondré que hay un tratamiento médico disponible sólo a dos niveles: o éste se aplica o no se aplica.
[39272] El coste de aplicación es xxx y en principio los enfermos pueden o no recibirlo.
[39273] A fin de concentrarme en el problema que ahora nos interesa, supondré, además, que el estado de enfermedad es suficientemente penoso, o que xxx es suficientemente bajo, para que cualquier asignación eficiente de recursos implique que todos los enfermos reciben tratamiento.
[39274] Bajo las hipótesis anteriores existe una sola asignación social de recursos que sea eficiente y que preserve la igualdad entre los agentes económicos (es decir, que no conlleve redistribuciones de riqueza).
[39275] La podemos describir de la manera siguiente.
[39276] En primer lugar todos los enfermos serán atendidos, a un coste total de xxx.
[39277] En segundo lugar, a cada agente se le asignará el mismo esquema de pagos/subsidios (xxx) donde la cantidad xxx, es interpretada como la cantidad que se tiene que pagar (si xxx) o recibir (si xxx) si el estado de salud es bueno, y, similarmente, la cantidad xxx es interpretada como la cantidad que se tiene que pagar (si xxx) o recibir (si xxx) si el estado de salud es malo (y se recibe tratamiento médico).
[39278] Estas cantidades deben cumplir xxx, a fin de financiar el sistema sanitario.
[39279] Sujeto a esta condición, los valores de xxx,xxx, se determinarán por las condiciones habituales de eficiencia (es decir igualando las utilidades marginales de la renta en los dos estados).
[39281] En cuanto a xxx es posible que xxx (se paga también cuando se está enfermo) pero también que xxx (es decir además del tratamiento médico se recibe un subsidio).
[39282] Este esquema de pagos/subsidios tiene la interpretación natural de un seguro de salud: todos los ciudadanos, que son idénticos, pagan una prima xxx con independencia del estado de salud (es decir, pagada en la práctica antes de conocerse el estado de salud) y, en caso de enfermedad reciben tratamiento médico y la cantidad xxx (típicamente una cantidad no negativa).
[39283] A este arreglo, que de ahora en adelante va a centrar nuestra atención lo llamaré la cobertura universal eficiente .
[39284] Antes de continuar con la línea central de análisis quisiera realizar algunas puntualizaciones:
[39285] a) La cobertura universal de una población  ex ante  homogénea no garantiza la igualdad  ex post .
[39286] En efecto, aun recibiendo tratamiento médico será generalmente preferible no caer a caer enfermo.
[39287] b) Alejándonos un tanto del modelo formal presentado, que al fin y al cabo sólo pretende ser una ilustración, debemos subrayar que si la revelación del estado de salud es gradual, y no completa y de una vez por todas, entonces el principio de la cobertura universal implica la obligación de atender a las necesidades del asegurado a medida que se vayan produciendo despliegues desfavorables en el estado de salud, y ello sin actualización de las contribuciones.
[39288] No mencionaría este punto si no fuera porque constituye una dificultad real en países como EE UU donde, merced a un marco legal poco satisfactorio, es relativamente común que los asegurados tengan dificultades en renovar su seguro cuando se producen circunstancias adversas.
[39289] c) El punto que acabamos de exponer en el apartado b) merece profundizarse.
[39291] Esto es precisamente lo que sucede, sin ir más lejos, con las primas de un tipo muy corriente de seguro obligatorio: el de accidente automovilístico.
[39292] La razón habría que buscarla en una diferencia muy importante entre el «estado de salud» y la «habilidad conductora».
[39293] La propensión a caer enfermo es exógena mientras que la propensión a repetidos accidentes automovilísticos tiene elementos endógenos (por ejemplo es muy probable si se incurre en el hábito de conducir cansado, o con exceso de alcohol).
[39294] Así, el denominado riesgo moral , es decir el hecho de que la disponibilidad del seguro afecta al comportamiento y, por lo tanto, a la probabilidad de la pérdida, está más presente en el seguro de accidentes automovilísticos que en el de salud.
[39295] Y si el riesgo moral está presente, entonces está ciertamente justificado que la ocurrencia de un estado desfavorable lleve a un incremento de la prima.
[39296] La prima tiene ahora no solamente una función financiadora sino también una función disuasoria (es decir, tiene elementos de impuesto de Pigou).
[39297] Siendo, como son, complejas todas las cuestiones referentes al seguro de salud tenemos, al menos, una virtud simplificadora: el problema del riesgo moral es, comparativamente hablando, de importancia menor (pero no olvidemos que todo es relativo en la vida).
[39298] Con o sin seguro estar enfermo es cosa dolorosa y, mientras que es posible que el estado de salud esté influido por formas de comportamiento, no es probable que éstas vayan a ser sensibles a la magnitud de los gastos médicos en que habrá de incurrir en caso de enfermedad.
[39299] d) Finalmente, una matización importante a las consideraciones que se acaban de hacer en el apartado c).
[39301] En casos así el riesgo moral reaparece con fuerza.
[39302] Tampoco se aplican a actuaciones sanitarias no constitutivas de presencia de mala salud (por ejemplo, un embarazo) o de carácter preventivo (por ejemplo, los famosos «chequeos»).
[39303] Alguna presencia de riesgo moral en estos casos es probable, pero no sabría decir en qué magnitud.
[39304] Para proseguir con nuestro argumento, adoptaremos ahora, por un momento, un punto de vista sobre el seguro médico que podríamos llamar libertario.
[39305] En efecto, trataremos de ver lo que un sistema de mercado de participación voluntaria daría de sí en lo que se refiere a las posibilidades de obtener seguro médico.
[39306] Reducida a lo esencial, la posición libertaria mantendría que una póliza de seguro médico sería como cualquier otra mercancía comerciable en mercados competitivos.
[39307] Los agentes económicos son libres y soberanos de adquirirla.
[39308] Si así lo hacen, quedan cubiertos en caso de crisis de salud, y al contrario, si no lo hacen.
[39309] Claro está que el que no la haya adquirido sufrirá doblemente en caso de enfermedad: por la enfermedad misma y por la mayor dificultad y coste de proveerse de atención médica.
[39311] La enfermedad es un acto de Dios sobre el que nada puede hacerse a priori  y los gastos médicos, una elección consciente y meditada de un sujeto económico que ya sabía que debería asumir las consecuencias de la no adquisición de seguro en la eventualidad de enfermedad.
[39312] La aplicación del principio libertario sobre el trasfondo de una población homogénea tendrá el resultado apetecido, es decir la cobertura universal eficiente, bajo una condición: que el mercado (competitivo) y la contratación de pólizas de seguro tengan lugar antes de la resolución de la incertidumbre, es decir en un instante suficientemente  ex ante  para que todos los agentes económicos sean auténticamente simétricos (es decir, iguales).
[39313] En efecto, si así es, entonces todos los ciudadanos adquirirán en el mercado competitivo la misma cantidad de pólizas de seguros (simplemente por simetría: son todos iguales); en particular, todos ellos pagarán y recibirán lo mismo.
[39314] Además, por el bien conocido teorema de la mano invisible (o, más técnicamente, por el «primer teorema fundamental de la economía del bienestar») el resultado final, es decir el equilibrio competitivo del mercado, es eficiente.
[39315] Sin embargo, en nuestro modelo simplificado ya hemos visto que hay una sola asignación de recursos que es eficiente (  ex ante ) y para la que las transferencias monetarias de todos los ciudadanos son idénticas: es la que resulta de la cobertura universal eficiente.
[39316] Si el argumento libertario fuese enteramente correcto y sólido, se seguiría que las únicas razones para interferir en un mercado competitivo de servicios sanitarios serían de dos tipos: o bien razones puramente distributivas (razones del mismo tipo que las que, por ejemplo, se podrían utilizar para justificar los subsidios en los mercados hipotecarios) o bien razones que afectan el lado de la oferta (y que, dada la naturaleza muy especial de los servicios médicos, pueden ser importantes).
[39317] Sostendré, sin embargo, que el argumento libertario es débil en dos aspectos.
[39318] Mi crítica principal concierne a la imposibilidad de la contratación  ex ante .
[39319] Mi crítica secundaria concierne a lo realista que pueda ser una organización de mercado que para su correcto funcionamiento conlleva un compromiso irrevocable a la no intervención  ex post .
[39321] La dificultad creciente de la contratación  ex ante 
[39322] Un seguro de enfermedad, como por otra parte todo seguro, debe su virtualidad a la posibilidad de ser adquirido antes de lo que en lenguaje técnico llamamos la resolución de la incertidumbre.
[39323] Por ejemplo, es evidente, tanto para el teórico libertario como para nosotros, que cuando se ha desarrollado una condición de hipertensión ya no es el momento de pretender adquirir un seguro de salud a primas razonables.
[39324] Es decir -repitiendo el argumento de más arriba- con una población homogénea, la eficiencia económica requiere que el momento de decisión para el acto asegurador se dé cuando los agentes económicos son todavía iguales  ex ante  y la separación entre los agraciados y los no agraciados por la fortuna aún no haya comenzado.
[39325] Pero ahí está precisamente el problema y la dificultad, para mí decisiva, del planteamiento libertario.
[39326] Es dudoso que esta posibilidad de un momento original e indiferenciable haya existido jamás, pero lo que es seguro es que el progreso de la tecnología y la ciencia médica hace que, cada vez más, este hipotético momento original de igualdad  ex ante  se retrotraiga a los tiempos que preceden al nacimiento.
[39327] Nos acercamos al día en que seremos un libro abierto cuando nacemos, el día en que, por ejemplo, el análisis de una célula al nacer, o en estado fetal, proporcionará una radiografía muy precisa de la categoría de riesgos a la que pertenecemos.
[39328] O mejor dicho, en que tal examen tendrá la posibilidad de catalogarnos en categorías de riesgo muy distintas desde el instante mismo, o aún antes, de venir al mundo.
[39329] Me parece a mí que esta dirección de avance del conocimiento científico y de la tecnología es imparable y que pretender ponerle barreras sería tarea de futilidad suma.
[39331] En esta circunstancia quien pertenezca a categorías desfavorables de riesgo acabará pagando más, y el resultado final no será, por tanto, la cobertura universal eficiente (podrá suceder que, aun así, los enfermos reciban tratamiento médico, simplemente porque ellos mismos se lo pagan  ex post , pero es evidente que este sistema de financiación se aleja mucho de la eficiencia  ex ante , que es la que cuenta).
[39332] Podría pensarse que si bien en principio las posibilidades técnicas existen para que seamos un libro abierto ello no significa que lo hayamos de ser.
[39333] La legislación podría, por ejemplo, ilegalizar el que la provisión de información genética pueda ser parte del proceso de contratación de seguros.
[39334] Es dudoso, sin embargo, que esto pueda hacerse.
[39335] Una parte de la información relevante no depende del análisis de una célula privada, sino de correlaciones, cada vez mejor entendidas, con características externas o casi externas.
[39336] Y, en cualquier caso, ¿es realista suponer que, legales o ilegales, los flujos de información sobre materias privadas son controlables (a un coste razonable)?
[39337] Se nos podría argumentar que, aun concediendo la inevitabilidad de que la información sobre el estado de salud sea pública, ello no quiere decir que la información se use: podría ignorarse.
[39338] Esto no sucederá si la oferta de servicios médicos es privada; pero sería concebible que pudiera suceder si, para disgusto de nuestro libertario, fuese pública.
[39339] La dificultad, sin embargo, es más profunda porque afecta también al lado de la demanda.
[39341] En efecto, si las pólizas están disponibles a las primas justificadas  ex ante , es decir a las que corresponden a las probabilidades conocidas (de hecho o por disciplina) por el asegurador, entonces las primas serán demasiado caras para los ciudadanos que se saben a sí mismos con estados de salud favorables y muy atractivas para los que se saben a sí mismos con estados de salud desfavorables.
[39342] Los primeros se abstendrán, por tanto, de participar en el mercado.
[39343] La cosa va más allá.
[39344] El que la información sea en principio obtenible hace que, en el fondo, no importe si los ciudadanos saben o no saben, de hecho, su condición de salud.
[39345] El asegurador habrá de contar con que a los precios  ex ante  justificados se producirá la abstención que acabamos de describir.
[39346] Por tanto deberá anticipar que la composición de sus clientes es más desfavorable y deberá, en consecuencia, aumentar la prima.
[39347] No vamos a desarrollar el harto conocido análisis de esta cuestión (véase Rothschild y Stiglitz, 1976) pero la conclusión es que el asegurador (privado o público, pero en este último caso sujeto a una restricción de beneficios nulos) acabará ofreciendo una póliza con primas altas que atraerá sólo a los desfavorecidos.
[39348] En resumen: la disponibilidad, aun en principio, de la información destruye la posibilidad de la cobertura universal eficiente.
[39349] Queda, claro está, una última posibilidad: que los ciudadanos (y los aseguradores) no conozcan si sus estados de salud van a ser buenos o malos y que esta ignorancia sea sabida por los aseguradores.
[39351] Pero un sistema así, en el que los ciudadanos ignoran la información que poseen, o pueden poseer, no es instrumentalizable a través de un mercado libre y de participación voluntaria.
[39352] Una condición suficiente, pero muy lejos de ser necesaria, para garantizar esto es que, una vez enfermo, la diferencia de utilidades entre recibir o no recibir tratamiento médico sea mayor que xxx (supóngase también que la función de utilidad es cuasilineal).
[39353] Debemos observar, sin embargo, que, en general, puede ocurrir que la eficiencia no implique necesariamente la certeza de atención médica en caso de enfermedad.
[39354] Si, por ejemplo, el coste xxx es muy elevado es posible encontrarnos con asignaciones eficientes en las que, en caso de enfermedad, el tratamiento se recibe sólo con probabilidad inferior a 1.
[39355] La situación es más compleja cuando la eficiencia puede no requerir que todos los enfermos sean tratados.
[39356] Una situación simétrica (de igual tratamiento) se caracteriza entonces no por dos, sino por cuatro números: la probabilidad xxx de ser atendido, si se está enfermo; el pago/subsidio xxx, si el estado de salud es bueno; y los pagos/subsidios xxx, xxx, si el estado de salud es malo y, respectivamente, se es o no se es atendido.
[39357] Pero hay una complejidad adicional: una asignación eficiente y de igual tratamiento pudiera no existir.
[39358] Existirá una asignación eficiente donde la utilidad esperada de todos los agentes (normalizadas sus funciones de utilidad de forma semejante) sea la misma, pero pudiera ocurrir (al menos yo no sé encontrar condiciones naturales que eliminen la posibilidad) que en ese arreglo los distintos agentes recibieran distintas probabilidades de ser atendidos en caso de enfermedad.
[39359] Nuestra hipótesis de que la eficiencia requiere el pleno tratamiento de todos los enfermos nos ahorra preocuparnos de estas complicaciones.
[39361] ¡Cómo si el instinto de supervivencia no bastase! 
[39362] Me da la impresión, racional o no, que algún efecto en esa dirección tiene.
[39363] En todo caso mi argumento favorable a la conveniencia de incremento de primas está justificado sólo en la medida que este efecto exista. 
[39364] Nótese que en este artículo estoy hablando más de la demanda de servicios sanitarios esenciales (es decir, de caer o de no caer enfermo) que de la oferta de servicios.
[39365] El comentario sobre el riesgo moral no conlleva, por tanto, ningún juicio sobre la presencia del riesgo moral en, por ejemplo, el tema de los tratamientos ofrecidos.
[39366] Sobre esto, véase la contribución clásica de Arrow (1963) y consúltese también las contribuciones en López Casasnovas (1991). 
[39367] Para que esto sea plenamente correcto, debemos entender que el seguro médico paga, claro esta, en la eventualidad de enfermedad pero no en especie (tratamiento médico), sino en dinero, usable naturalmente, en su totalidad o en parte, para la adquisición de servicios médicos.
[39368] Competencia en el mercado de seguros médicos 
[39369] Introducción 
[39371] Por ello existe hoy día la sensación de que los futuros avances en esta rama de la economía deberán necesariamente centrarse en el análisis (teórico y empírico) de mercados concretos.
[39372] Las características definitorias de cada uno de estos mercados dictarán la forma del modelo a estudiar: la secuencia del juego, sus variables estratégicas de elección, etc.
[39373] De esta manera, quizás podamos llegar a explicar algo en concreto y rebatir así algunas de las críticas más mordaces a la moderna economía industrial (Fisher, 1989).
[39374] Este artículo forma parte de esa nueva forma de hacer economía industrial.
[39375] En él se estudia un modelo descriptivo del mercado de seguros médicos donde se hace especial hincapié en las variables que caracterizan este mercado por el lado de la demanda.
[39376] Se dejan aparte los aspectos relacionados con la estructura de costes de provisión de servicios médicos.
[39377] Asimismo, contrariamente a la mayor parte de los trabajos existentes sobre este mercado, no se consideran los importantes problemas de información asimétrica que lo caracterizan (Arrow, 1963; Wolinsky, 1993).
[39378] En este modelo, sin embargo, se modeliza explícitamente, y por primera vez, la competencia imperfecta entre entidades de seguro tanto privadas como públicas resaltando la importancia de los costes de sustitución entre diferentes entidades de seguro, esto es, de los costes a los que se enfrentan los usuarios al sustituir un seguro médico por otro.
[39379] Los supuestos clave tras el análisis son los siguientes:
[39381] De forma que, en este modelo, las entidades de seguro y los médicos no actúan necesariamente por el mejor interés de sus pacientes sino que su comportamiento está determinado por factores meramente económicos.
[39382] b) El seguro médico es un bien que no se diferencia en lo fundamental de otros bienes privados.
[39383] No negamos la existencia de fuertes externalidades asociadas al consumo de este bien ni que los problemas de información asimétrica en el mercado de seguro sean importantes.
[39384] Simplemente creemos que no es posible afirmar  a priori  que la intervención pública sea relativamente más eficiente en el caso de seguros médicos, con lo que no hay argumentos para la exclusión del mecanismo de mercado en la provisión de los mismos.
[39385] c) La salud es una necesidad ineludible por lo que la demanda de seguro médico es altamente inelástica.
[39386] d) Los demandantes de seguro médico tienen en general poca información sobre la oferta, tanto sobre su disponibilidad como sobre la calidad del servicio.
[39387] Por ello, utilizan la comunicación con otros usuarios para mejorar su información sobre la oferta disponible.
[39388] e) Los usuarios de seguros médicos incurren en costes positivos al cambiar de entidad aseguradora.
[39389] La gran mayoría de estas aseguradoras (véase el segundo apartado de este artículo) ofrecen seguros médicos en los que el usuario sólo puede acceder a un cuadro médico cerrado a cambio de una cuota o prima periódica.
[39391] Cambiar de médico supone renunciar a los beneficios de esa relación de carácter idiosincrásico.
[39392] Además, cambiar de entidad aseguradora supone que durante un período puente o de carencia (normalmente un año) el asegurado se queda sin la cobertura de ciertos servicios médicos (tales como, operaciones quirúrgicas, asistencia en el embarazo, etc.).
[39393] El principal resultado de este artículo es que, debido a la existencia de esos altos costes de sustitución entre diferentes proveedores de seguros médicos, este mercado se caracteriza por altos márgenes operativos, sustanciosos beneficios para sus empresas y elevada inercia en la evolución de las cuotas de mercado.
[39394] En otras palabras, el mercado de seguros médicos es poco competitivo.
[39395] Este resultado se debe a que los costes de sustitución entre entidades aseguradoras permiten a estas últimas aprovecharse de forma oportunista de sus clientelas fijando cuotas superiores al coste marginal.
[39396] Por ello se analizan dos posibles alternativas para limitar las rentas de monopolio en este sector.
[39397] En primer lugar, se considera la efectividad de una política de competencia agresiva para concluir que la misma está limitada por los altos costes de sustitución y la inelasticidad de la demanda de seguro.
[39398] En segundo lugar, se analizan los resultados sobre el bienestar acerca de la introducción de un seguro médico gratuito o altamente subsidiado.
[39399] Esta última medida sí que resulta efectiva a la hora de poner límite a las rentas monopolísticas en este mercado, por lo que se propone que la oferta privada se complemente con un seguro público de calidad equivalente.
[39401] A lo más que se puede aspirar, según Diamond, es a combinar de la mejor manera posible las fuerzas del mercado con la intervención pública.
[39402] El resto de este artículo se organiza de la siguiente manera.
[39403] En el segundo apartado se describen sucintamente las principales características del mercado de seguros médicos, con especial referencia al caso español.
[39404] En el tercer apartado se presenta nuestro modelo en el que, precisamente, pretendemos recoger algunos de los elementos definitorios descritos en el apartado anterior.
[39405] En el cuarto apartado se resuelve el modelo cuando la oferta privada es la única disponible y se obtienen los principales resultados.
[39406] El quinto apartado se ocupa de la provisión pública de seguro médico.
[39407] Finalmente, el apartado sexto resume las conclusiones principales.
[39408] (Un apéndice al final del texto incluye las pruebas de los resultados en el mismo.)
[39409] El mercado de seguros médicos: principales características 
[39411] Así, por ejemplo, en España existen 135 entidades de seguro médico con un total de 6 millones de asegurados.
[39412] Estos seguros médicos ofrecen a sus clientes un trato más humanizado y una relación médico-paciente más estrecha que la sanidad pública (San Luis, 1993).
[39413] Existen dos modalidades de seguro médico: la modalidad de prestación de servicios y la modalidad de reembolso de gastos médicos y hospitalarios.
[39414] En la modalidad de prestación de servicios, la entidad aseguradora pone a disposición de sus usuarios un cuadro médico propio e instalaciones hospitalarias propias a cambio de una cuota periódica.
[39415] En la modalidad de reembolso se garantiza al usuario el reintegro total o parcial de los gastos contraídos por él con médicos y hospitales en cualquier parte del mundo, también a cambio de una cuota periódica.
[39416] Esta cuota suele ser más elevada que en la modalidad de prestación de servicios y es creciente en el porcentaje de reembolso (San Luis, 1993; y la tabla 1).
[39417] Es importante notar que la mayor parte de los contratos de seguro en España (el 96% aproximadamente) corresponde a la modalidad de prestación de servicios.
[39418] Las principales características del mercado de seguros médicos por el lado de la demanda son:
[39419] a) La demanda de este mercado es altamente inelástica, lo que refleja las preferencias lexicográficas de los individuos con la salud como prioridad indiscutible.
[39421] Nota: este cuadro se ha elaborado a través de una consulta (anónima) a varias compañías de seguros médicos de España.
[39422] La selección se realizó de forma aleatoria entre todas las que se anuncian en las Páginas Amarillas de Madrid.
[39423] No pretende ser una tabla exhaustiva, sino una simple ilustración de algunos servicios médicos que se ofertan actualmente Únicamente póliza de reembolso de gastos médicos por hospitalización.
[39424] Estas primas difieren de acuerdo con el límite máximo que se tiene que reembolsar.
[39425] b) La salud individual y el seguro médico son bienes privados.
[39426] c) Los aspectos de calidad de servicio tienen relativamente poca importancia en la demanda de seguro médico puesto que los usuarios tienen poco o ningún conocimiento de la calidad del seguro médico que se les proporciona.
[39427] Los médicos por su parte muestran una característica común a la mayoría de las profesiones: no critican a sus colegas abiertamente ni destacan sus fallos, errores o conductas impropias.
[39428] El usuario no tiene más remedio que confiar en que los proveedores de servicios médicos respeten el juramento hipocrático que exige hacer siempre todo lo posible por la salud del paciente.
[39429] d) Existen importantes problemas de información asimétrica (tanto de selección adversa como de riesgo moral), aunque no diferentes de los que caracterizan a otros seguros.
[39431] Estos costes están asociados a la existencia de períodos puente en los que ciertos servicios médicos no quedan cubiertos, a la dificultad de evaluar nuevas alternativas y a la pérdida del capital humano generado a través de la relación continuada entre médico y paciente.
[39432] Obviamente, al ofrecer un cuadro médico cerrado los costes de sustitución entre seguros bajo la modalidad de prestación de servicios son mayores que los costes de sustituir seguros médicos de reembolso.
[39433] Por el lado de la oferta cabe distinguir, en primer lugar, la coexistencia en la mayoría de los países desarrollados de la provisión pública y privada de seguros médicos.
[39434] Finalmente, este es un mercado oligopolístico donde las entidades aseguradoras privadas actúan bajo el mismo criterio que en cualquier otro mercado: la maximización de los beneficios.
[39435] El modelo 
[39436] Consideramos un modelo estático del mercado de seguros médicos donde operan xxx entidades privadas, xxx, y una entidad de carácter público, xxx.
[39437] Cada una de estas entidades ofrece un seguro médico con idénticas propiedades (caracterizado por el acceso en caso de necesidad a un conjunto de servicios médicos homogéneos) a cambio de una cuota o precio xxx, con xxx, (de manera que el seguro público es totalmente gratuito).
[39438] Suponemos para simplificar que los costes unitarios de gestión del seguro para la entidad xxx son constantes e iguales al coste marginal xxx, donde xxx es la probabilidad de que un usuario de seguro médico requiera tratamiento, y xxx el coste unitario medio de prestación de dicho tratamiento.
[39439] Dado que nuestro énfasis está centrado en los aspectos que caracterizan este mercado por el lado de la demanda, normalizamos xxx a 0.
[39441] Las entidades privadas de seguro, xxx, deciden simultánea y no cooperativamente sobre xxx para maximizar sus beneficios corrientes.
[39442] Existen xxx demandantes de seguro médico en el período considerado, cada uno de los cuales tiene una demanda inelástica de una unidad de seguro con valor de reserva xxx para el seguro privado y xxx para el seguro público.
[39443] Suponemos que xxx.
[39444] Estos demandantes difieren entre sí de acuerdo con la distinta información que poseen sobre la oferta de seguros.
[39445] Supondremos que todos ellos están perfectamente informados acerca de la disponibilidad del seguro público, xxx.
[39446] Sin embargo, sólo un porcentaje xxx está informado sobre la disponibilidad del seguro privado xxx en xxx.
[39447] Para todo xxx, xxx es una función creciente del número de clientes de cada entidad de seguro al comienzo del período xxx, xxx para todo xxx y xxx, xxx para todo xxx.
[39448] Donde xxx.
[39449] Este último supuesto refleja la existencia de externalidades del tipo boca a boca en el consumo de seguros médicos.
[39451] En el período inmediatamente anterior al aquí considerado xxx, el número de clientes de cada entidad de seguro es xxx, xxx para todo xxx, xxx.
[39452] Al comienzo del período considerado xxx una proporción xxx de los usuarios del seguro abandona el mercado.
[39453] Este flujo de salida es compensado exactamente por un flujo de entrada de igual magnitud.
[39454] De tal manera que en el período considerado coexisten dos generaciones de individuos: aquellos que habiendo estado presentes en el mercado en períodos anteriores continúan en el mismo y los recién llegados al mercado.
[39455] Los primeros constituyen la clientela leal  de las entidades de seguro al enfrentarse a costes de sustitución positivos.
[39456] Supondremos además que no es posible discriminar a través de distintas cuotas entre diferentes generaciones de demandantes.
[39457] La legislación sobre seguros médicos exige en la mayoría de los países una garantía de renovación que asegure a los usuarios de seguros médicos en un momento dado la disponibilidad futura del seguro.
[39458] Las compañías de seguros están restringidas en virtud de esta garantía a no cargar precios discriminatorios contra aquellos usuarios que optan por la renovación (Diamond, 1992).
[39459] El resto de este artículo se ocupa fundamentalmente de la eficiencia del mercado de seguro médico.
[39461] xxx crece con el número de demandantes servidos en equilibrio que, a su vez, crece con xxx para todo xxx.
[39462] Para unos valores dados de los xxx, el tamaño del mercado es fijo.
[39463] Dados nuestros supuestos, en particular sobre la inelasticidad de la demanda de seguro, los cambios en las cuotas fijadas por las distintas entidades de seguro no afectan a dicho tamaño, sino que simplemente redistribuyen el excedente total entre demandantes y empresas.
[39464] Obviamente, menores cuotas implican un mayor excedente xxx.
[39465] Competencia entre entidades privadas 
[39466] Este apartado se ocupa de dos cuestiones fundamentalmente.
[39467] En primer lugar, se analiza la fijación de cuotas óptimas en este mercado cuando no existe competencia desde el sector público en la provisión de servicios médicos.
[39468] En segundo lugar, se ocupa de los efectos de la entrada de nuevas entidades privadas en el mercado de seguros médicos.
[39469] Este último análisis permite evaluar las posibilidades de actuación de una política de competencia agresiva en este mercado.
[39471] Consideremos una versión simplificada del modelo descrito en el apartado previo en el que sólo dos entidades privadas, xxx, compiten por la demanda de seguros médicos (con xxx, sin pérdida de generalidad).
[39472] Dados nuestros supuestos sobre la demanda de seguros médicos no existe ningún equilibrio en estrategias puras para nuestro duopolio.
[39473] La razón es que para cada par de cuotas (xxx) candidato a equilibrio, las dos entidades tienen incentivos para recortar su cuota xxx y así atraerse a todos los nuevos demandantes con información perfecta sobre la oferta del mercado, xxx.
[39474] Este proceso de recorte de precios no encuentra su límite cuando ambas entidades fijan cuotas iguales a su coste marginal puesto que entonces, dada la existencia de costes de sustitución xxx, ambas entidades prefieren explotar a su clientela leal cargando una cuota xxx a sus clientes.
[39475] Con ello se garantizan unos beneficios xxx.
[39476] Para concluir, nótese que la configuración (xxx) tampoco es estable con lo que se genera un ciclo de Edgeworth que imposibilita la existencia de un equilibrio en estrategias puras.
[39477] Nota: el autor agradece la colaboración de Araceli Requerey, los comentarios de César Alonso, Samuel Bentolila y Jorge Blázquez , y el apoyo de Guillem López Casasnovas.
[39478] En este sentido, Diamond (1992) reconoce que una característica clave del mercado de seguro médico es que está sujeto a un régimen de competencia imperfecta.
[39479] Una exposición detallada de las implicaciones de los costes de sustitución para la teoría del oligopolio se encuentra en Padilla (1991) y Klemperer (1993).
[39481] En términos de la canción popular diríamos: «Tres cosas hay en la vida: salud, dinero y amor.
[39482] El que tenga salud que la cuide, el amor y el dinero que no los tire».
[39483] Al fin y al cabo, como dice el saber popular, los errores médicos se los traga la tierra.
[39484] Para un análisis de los aspectos relacionados con la calidad del servicio médico, véase Broome (1993).
[39485] En la terminología del apartado anterior, las entidades de seguro en nuestro modelo operan en régimen de prestación de servicios. 
[39486] Esta normalización implica que el seguro público, a pesar de ser gratuito, cubre sus costes operativos variables.
[39487] Este supuesto implícito no tiene, sin embargo, ninguna importancia para la obtención de nuestros resultados en el apartado dedicado a la provisión pública de servicios médicos.
[39488] Como discutimos en el apartado anterior, la inelasticidad de la curva de demanda es el resultado de: a) preferencias lexicográficas en las que la salud se antepone a cualquier otro bien, o alternativamente, b) la consideración de la salud como necesidad fundamental.
[39489] (Véanse los dos primeros apartados)
[39491] Ninguno de nuestros resultados en este apartado y en el siguiente queda modificado cuando a los M agentes anteriores se les incorporan xxx agentes con valor de reserva nulo.
[39492] Estos últimos bien infravaloran el riesgo de enfermedad o bien no son enteramente conscientes de las consecuencias de sus decisiones.
[39493] En equilibrio, estos xxx agentes constituyen el grupo de los «no asegurados».
[39494] Conforme a lo discutido en el apartado anterior, suponemos que los demandantes de seguro médico tienen escasa o nula información sobre la calidad del servicio médico  per se .
[39495] Ahora bien, los asegurados valoran el mejor trato humano y la mejor calidad de los servicios no estrictamente médicos (comidas, alojamiento, etc.) ofrecidos por los seguros privados.
[39496] Por ello, permitimos que xxx, el valor de reserva para los seguros privados, exceda a xxx, el valor de reserva para el seguro público. 
[39497] Suponemos pues que el canal por el que se difunde la disponibilidad de un seguro médico es el mero contacto entre usuarios de ese seguro y potenciales demandantes del mismo.
[39498] Cuanto mayor sea la clientela de una entidad de seguro concreta mayor es la probabilidad de que un demandante potencial esté informado sobre su oferta.
[39499] Se utiliza como medida de eficiencia en este mercado el excedente del consumidor en vez del usual excedente total.
[39501] La equidad y la intervención pública en los mercados de salud 
[39502] Introducción 
[39503] En los países avanzados el sector público está involucrado activamente en la sanidad.
[39504] La forma de intervención más importante es proveyendo
[39505] cobertura médica a toda la población o, cuando menos, a los individuos de rentas más bajas.
[39506] Pero, más allá de esto, el sector público regula los mercados relacionados con la sanidad (medicinas o sangre, por ejemplo) e incluso los de algunos bienes de consumo que pueden afectar a la salud (alimentos, drogas, etc.).
[39507] La mayor parte de estas intervenciones públicas son de carácter no individualista y, por tanto, difícilmente racionalizables desde la perspectiva del análisis económico convencional.
[39508] Para justificarlas es necesario, entonces, argumentar la prevalencia de lo ético sobre lo económico lo que, a su vez, plantea diversos problemas.
[39509] Por un lado, la intervención en la sanidad tiene un coste económico que no se puede ignorar.
[39511] A lo máximo que se puede aspirar es a delimitar cuáles son los principios implícitos en las actuaciones públicas, establecer sus implicaciones para determinar si se aplican consistentemente y contrastar estas implicaciones con las intuiciones morales y las de otros principios alternativos.
[39512] Pero incluso esta tarea es discutible porque los principios que inspiran la actuación pública varían a lo largo del tiempo dentro de un país y entre países.
[39513] Más aún, como señala Williams (1993), generalmente, el conjunto de políticas de un país es el resultado no de la aplicación sistemática de unos principios dominantes, sino de su historia y sus costumbres que lo condicionan fuertemente.
[39514] De esta forma, es frecuente que las políticas reflejen ideologías contradictorias.
[39515] Con estas cualificaciones en mente, este trabajo analiza el papel de la equidad en el diseño las políticas de salud.
[39516] El punto de partida es constatar el carácter no individualista de la intervención pública (segundo apartado) y delimitar los principios globales que inspiran esta actuación (tercer apartado).
[39517] A continuación se analiza si existen diferencias entre el bien salud y otros bienes económicos y si las políticas de salud se pueden derivar de las teorías convencionales de justicia distributiva (cuarto apartado).
[39518] El quinto apartado se ocupa de cuál debe ser el alcance de la cobertura médica pública, y en el sexto se analizan los mecanismos de racionamiento de la sanidad cuando los recursos no son suficientes para garantizar a toda la población la cobertura deseada.
[39519] Finalmente, en el último apartado se presentan las conclusiones del trabajo.
[39521] El individualismo es uno de los pilares del análisis económico.
[39522] Según el individualismo un individuo es el mejor juez de su propio bienestar y lo que es bueno para los individuos es bueno para la sociedad.
[39523] Consecuentemente, la conveniencia o no de una medida debe juzgarse en función de cómo afecta al bienestar (utilidad) de los individuos y, por ende, de cómo la valoran dichos individuos.
[39524] El individualismo es la esencia de los criterios básicos de eficiencia -la superioridad y la optimalidad en el sentido de Pareto- y es un requisito que se impone a las funciones de bienestar social utilizadas en economía normativa.
[39525] Un rasgo distintivo de la intervención pública en la sanidad en general y de la cobertura médica pública en particular es que es contraria al individualismo.
[39526] Esto implica que, con los mismos recursos, alterando las disposiciones vigentes se podría lograr que muchos individuos aumentaran su bienestar sin que nadie lo redujera.
[39527] El resultado sería una asignación superior en el sentido de Pareto y, consecuentemente, más eficiente.
[39528] Para ver esto, consideremos en primer lugar las regulaciones públicas en materia sanitaria.
[39529] Estas regulaciones son de diversa índole.
[39531] De igual forma, el sector público limita el acceso de oferentes de servicios médicos mediante la concesión de licencias de ejercicio de la profesión.
[39532] Existen regulaciones más drásticas que llegan incluso a prohibir la creación de algunos mercados.
[39533] Así, por ejemplo, en prácticamente todos los países está prohibida la compraventa de órganos e incluso de sangre.
[39534] Esta prohibición de comercialización alcanza también a productos de consumo no relacionados directamente con la sanidad, como es el caso de determinadas drogas que simplemente producen placer o potencian las capacidades mentales o físicas de quienes las consumen.
[39535] Algunas de estas intervenciones pueden justificarse parcialmente por razones de eficiencia.
[39536] Por ejemplo, la autorización previa de medicamentos y profesionales médicos aumenta la información de los consumidores y la cobertura pública puede corregir algunas de las imperfecciones de los seguros privados de cobertura sanitaria.
[39537] Pero incluso en estos casos la intervención pública va El ejemplo más claro es el de la regulación de las donaciones de órganos.
[39538] Como ya se ha señalado, en la mayoría de los países avanzados está prohibida la venta de órganos e incluso de sangre.
[39539] Esto es claramente ineficiente desde el punto de vista económico.
[39541] Después de todo, si con los mismos recursos podemos conseguir algo (que alguien mejore) a cambio de nada (que nadie empeore) desde una óptica individualista sería absurdo (ineficiente) renunciar a ello.
[39542] La regulación de los productos farmacéuticos también es no individualista y no garantiza la eficiencia, al menos, en los términos actuales.
[39543] Ciertamente, que el sector público controle e informe acerca de la efectividad y contraindicaciones que estima tienen los diferentes fármacos aumenta la eficiencia, ya que esto permite una decisión informada por parte del consumidor.
[39544] Lo que ya es más difícil de justificar es que se prohíba la comercialización de productos que considera que no son suficientemente efectivos.
[39545] Por un lado, los propios procesos de homologación de los fármacos pueden estar sujetos a retrasos considerables e incluso a error.
[39546] Por otro lado, y más importante, si un consumidor, adecuadamente informado de que el estado considera que un fármaco no es beneficioso, decide probarlo confiando en el error de la Administración, ¿en base a qué puede negarle el estado este derecho?
[39547] La proliferación de las denominadas medicinas alternativas es un indicador de hasta qué punto los consumidores pueden preferir buscar cuidados médicos al margen de los que la Administración considera científicos y probados.
[39548] Consideremos finalmente el caso de la cobertura médica.
[39549] En la mayoría de los países avanzados el sector público ha establecido un amplio esquema de protección sanitaria que, en última instancia, se traduce en que paga una parte sustancial de los gastos médicos en los que incurren sus ciudadanos.
[39551] En Noruega la cifra equivalente es del 91,7%; en el Reino Unido, del 86,5%; en Italia, del 79,2%; y en Francia, del 74,7%.
[39552] La única excepción notable es la de Estados Unidos, pero incluso en este caso la cobertura pública supone el 41,4% del gasto total en sanidad.
[39553] En España, el gasto público en sanidad supone el 71,5%
[39554] del gasto total en cuidados médicos.
[39555] Si estuviera motivada por el objetivo de eficiencia, la cobertura pública actuaría igual que los seguros médicos privados.
[39556] Prestaciones según necesidad (limitándose, quizá, a un catálogo de necesidades cubiertas) y cotizaciones diferenciadas según riesgo o, en todo caso, uniformes.
[39557] En la práctica, sin embargo, aunque existen diferencias considerables entre países en lo referente al alcance de la cobertura y de la población cubierta, en general la cobertura sí se ajusta a la necesidad pero las cotizaciones se guían por la capacidad de pago.
[39558] Esto convierte a la provisión pública de servicios médicos básicamente en una transferencia en especie: el gobierno da gratuitamente un bien, los cuidados médicos.
[39559] Sin embargo, si los beneficiarios pudieran elegir, es probable que prefirieran que el sector público en vez de darles la transferencia en especie, les diera el dinero que cuesta y les dejara gastarlo libremente.
[39561] La razón es simple.
[39562] Consideremos dos individuos, xxx y xxx, idénticos en todos los aspectos relevantes (renta, preferencias, etc.).
[39563] El sector público le da al individuo xxx sanidad gratuita por valor de 500.000 pesetas.
[39564] Al individuo xxx le da, sin embargo, las 500.000 pesetas en efectivo. 
[39565] ¿Quién estará mejor tras la transferencia?
[39566] Para responder a esta cuestión basta con darse cuenta de que si al individuo xxx le gusta la sanidad, puede gastarse el dinero recibido en comprarla en el mercado privado, y alcanzará el mismo nivel de bienestar que xxx.
[39567] Puede ocurrir, sin embargo, que el individuo xxx prefiera gastarse sólo 300.000 pesetas en sanidad y 200.000 en otros bienes.
[39568] Si lo hace, es simplemente porque esto le reporta más utilidad que gastarse todo en sanidad.
[39569] Ahora bien, como el individuo xxx es idéntico a xxx, si pudiera también preferiría recibir sólo 300.000 de sanidad, y que le dieran 200.000 en otros bienes.
[39571] Como resultado, tendrá un nivel de bienestar inferior al de xxx.
[39572] Este ejemplo pone de manifiesto que, al igual que ocurre con las regulaciones médicas, la provisión de cobertura médica es no individualista.
[39573] Si se respetaran las preferencias individuales, el sector público no proveería cuidados médicos, sino que daría prestaciones económicas y libertad de elección.
[39574] Principios éticos e intervención pública 
[39575] El carácter no individualista de la intervención pública implica que esta intervención en el ámbito de la salud es el resultado más de la aplicación de principios éticos que de la búsqueda de asignaciones eficientes en el consumo.
[39576] La cuestión entonces es ¿qué tipo de principios están implícitos en estas actuaciones? Para responder a esto analizaremos primero las regulaciones públicas en materia de salud y a continuación la cobertura médica.
[39577] Regulaciones 
[39578] Como ya se ha señalado el sector público habitualmente regula los diversos mercados de la salud.
[39579] Estas regulaciones incluyen la prohibición de venta de órganos, la prohibición de venta de determinadas drogas y la concesión de permisos para el ejercicio de la medicina y la comercialización de fármacos.
[39581] quien vende un riñón o una córnea a cambio de dinero es porque realmente no ha calibrado adecuadamente el alcance de sus acciones y el estado debe protegerle.
[39582] Sin embargo, este argumento no es demasiado sólido ya que es perfectamente posible que el vendedor haya realizado los cálculos de forma correcta.
[39583] Después de todo, para alguien sumido en la más absoluta de las miserias, ¿es irracional vender un riñón a cambio de poder alcanzar un nivel de vida aceptable?
[39584] Además, el argumento paternalista es inaplicable en muchos casos, como, por ejemplo, el de la venta de sangre.
[39585] Exceptuando casos extremos, si una persona vende su sangre no sufrirá ningún deterioro de su salud porque el cuerpo regenera la sangre vendida.
[39586] Este razonamiento sugiere que, si bien el paternalismo puede haber desempeñado un papel en estas prohibiciones, probablemente la razón última que las justifica tiene una raíz ética más profunda.
[39587] Simplemente, la ética dominante en las sociedades más desarrolladas considera que nadie debe tener un acceso preferente a los elementos esenciales para conservar la vida por el mero hecho de tener más dinero (poder comprarlos) y que nadie debe sacar provecho de la venta de su propio cuerpo.
[39588] O, lo que es lo mismo, que todo el mundo debe tener un acceso igual a la salud.
[39589] El paternalismo es, sin embargo, crucial en el caso de las restantes regulaciones.
[39591] puede legítimamente decidir consumirlas.
[39592] Sin embargo, el estado, a pesar de sus preferencias, no le deja hacerlo, presumiblemente basándose en que está cometiendo un error.
[39593] Y lo mismo se puede decir de aquel que desea probar medicamentos y técnicas curativas (supuestas o reales) que no han sido aprobados por el sector público.
[39594] En suma, por tanto, las regulaciones en el ámbito de la salud se apoyan en dos principios básicos.
[39595] Por un lado, una igualdad de acceso a la salud y, por otro, una concepción paternalista según la cual no se debe dejar a los individuos probar técnicas de curación no contrastadas suficientemente en opinión del sector público.
[39596] Cobertura médica